Glaucomas

 

¿Qué es el glaucoma?

El glaucoma es un grupo de enfermedades que se caracterizan por el aumento sostenido de la presión intraocular (PIO) por encima de los valores que cada nervio óptico puede tolerar.

Foto 1 y 2: Arriba: Nervio óptico normal. Abajo: Nervio óptico con glaucoma.

Fuente: archivo Dres Daniel Grigera y Javier Casiraghi

La presión intraocular es la fuerza que ejercen los fluidos dentro del ojo sobre las paredes internas y la que permite que tenga la forma redondeada.

Cuando se da un aumento de la presión, pero aún no hay daño demostrable, se llama Hipertensión ocular. Cuando se detecta daño del nervio óptico, estamos frente a un Glaucoma. Si esta patología no es tratada correctamente puede llevar a la ceguera.


Los más frecuentes

Glaucoma de ángulo abierto 

El glaucoma primario de ángulo abierto es una enfermedad crónica, que no se cura. Pero el objetivo del tratamiento es evitar que la enfermedad progrese y lograr que no afecte significativamente la visión y la calidad de vida.

Es una afección sin síntomas, no molesta, no duele, no se notan cambios visuales porque que son muy lentos. Precisamente por eso es una de las principales causas de ceguera irreversible en el mundo.

¿Quiénes tienen mayor riesgo de tener este tipo de glaucoma?

Aquellas personas con presión ocular en valores límite, edad avanzada, historia familiar –especialmente familiares directos como padres o hermanos-, miopía mayor de 8 dioptrías y presión arterial muy baja. Aunque estos factores pueden no estar presentes.

¿En qué consiste el tratamiento?

Habitualmente se comienza el tratamiento con medicamentos administrados localmente en forma de gotas (colirio) que hacen que descienda la presión ocular. El número de instilaciones (colocación de gotas) es variable. Lo ideal es lograr la regulación del glaucoma con una a dos por día.

La falta de cumplimiento (no colocar las gotas, hacerlo en forma irregular o inadecuada) puede llevar a que el oftalmólogo agregue medicaciones innecesarias e ineficaces o al fracaso del tratamiento con empeoramiento de la visión.


 

Glaucoma de ángulo cerrado

En el glaucoma de ángulo cerrado, por el contrario, la elevación de la presión intraocular es generalmente brusca. Si no se tratar de forma oportuna, puede llevar en poco tiempo (días o semanas) a la pérdida total de la visión.

¿Cómo es el tratamiento?

Este tipo de glaucoma es de resolución quirúrgica, aunque en un primer momento se efectúa tratamiento médico con gotas para dejarlo en mejores condiciones. Las cirugías son para crear un canal artificial de salida del humor acuoso (el líquido que está en la parte anterior del ojo) y mantener la presión ocular en valores aceptables.

Una de ellas consiste en la aplicación de un láser. Se llama iridotomía e implica hacer un orificio en el iris (procedimiento ambulatorio que se efectúa tanto en el ojo afectado como en el otro, para prevenir).

Foto 3: Ojo con una iridotomía, arriba a la izquierda se puede ver un círculo negro en donde se hizo el orificio. 

Fuente: archivo Dres Daniel Grigera y Javier Casiraghi

Cuando ha pasado un tiempo y la iridotomía ya no está indicada, es necesaria la cirugía de glaucoma propiamente dicha.

Puede ser de 2 tipos:

1) Trabeculectomía. Canal de salida a través del ojo hacia una ampolla de la conjuntiva (piel transparente que recubre la parteblanca del ojo rodeando la córnea) que queda cubierta por el párpado superior.

2) Válvula. Es una prótesis que consta de un plato o reservorio y un tubo que permite la salida del líquido de forma regulada. Su sitio de colocación también es tapado por el párpado y, por lo tanto, queda invisible.

Ambos tipos de cirugía pueden funcionar toda la vida del paciente u ocasionalmente requerir una reoperación. La elección del tipo de cirugía (a criterio del médico oftalmólogo) se hace de acuerdo con las características del glaucoma de cada paciente.

Hay otro tipo de cirugías: llamadas MIGS o Mínimamente Invasivas. Tienen, como su nombre lo indica, un perfil de seguridad mejor, pero con una eficacia (descenso de la PIO) más reducida. Por eso el oftalmólogo es quien debe discernir si son aplicables al caso particular.


¿Hay otros tratamientos?

El SLT es un tratamiento láser aplicable a solo un grupo de pacientes: aquellos que tienen el ángulo suficientemente abierto. Su efecto es temporario (de meses a algunos años) pero tiene la gran ventaja de no ser invasivo y, por lo tanto, los riesgos son mucho menores que una cirugía convencional. Es ambulatorio como la iridotomía y puede repetirse.


¿Hay otros glaucomas?

Hay otros glaucomas menos frecuentes y muy variados. Los hay congénitos (pueden ser primarios –simples- o asociados a otras patologías) y los glaucomas secundarios a traumatismos, cirugías, corticoides, etc, que pueden presentar alternativas diferentes a las mencionadas con respecto a seguimiento y tratamiento.


¿Cómo se estudia?

La presión intraocular se mide con un instrumento llamado tonómetro.

Foto 4: Imagen de una tonometría de Goldman. 

Fuente: archivo Dres Daniel Grigera y Javier Casiraghi

El tipo de glaucoma se diagnostica mediante un estudio denominado gonioscopía (que se realiza con una lente especial) y, a veces también, se lo complementa con imágenes del segmento anterior, como la UBM que es una ecografía sofisticada diseñada para revisar ojos.

Foto 5: Paciente que se está realizando una gonioscopía, sirve para diagnosticar el glaucoma.

Fuente: archivo Dres Daniel Grigera y Javier Casiraghi

El daño glaucomatoso se detecta y se sigue con dos tipos de estudios: campo visual, para conocer la pérdida subjetiva de la visión, y OCT, para conocer el daño objetivo del nervio óptico.

Foto 6 y 7. Arriba: El resultado de un Campo visual de un ojo sano.

Abajo:  Ejemplo de un estudio de Campo Visual en paciente con el ojo con daño glaucomatoso.

 

 

Fuente: archivo Dres Daniel Grigera y Javier Casiraghi


¿Qué es la sospecha de glaucoma?  

Son pacientes sin daños, pero con valores de PIO “en el límite” o con “ángulos abiertos pero estrechos, o con ciertas características dudosas del nervio óptico o del campo visual. A veces pasa mucho tiempo hasta que la sospecha se confirma y pueden ser necesarias muchas pruebas.

Aun así, la duda puede persistir por mucho tiempo hasta que el diagnóstico se descarta o se confirma. Es importante en estos casos no abandonar el seguimiento y cumplir las indicaciones del médico oftalmólogo, que es el único profesional capacitado para hacer prevención, diagnóstico y tratamiento de los glaucomas.


Lecturas Recomendadas

-Carrasco MA, Casiraghi J, Hartleben C. Convivir con el glaucoma. Ed. Panamericana, Buenos Aires, 2010.

-Goldberg I, Goldmann N. Fighting Glaucoma – An Action Handbook.Kugler Publications, Amsterdam, 2018.

-Goldberg I. Susanna R. Glaucoma – How to save your sight. Kugler Publications, Amsterdam 2015.

-Healey PR, Thomas R. Fast Facts: Glaucoma. 1st edition, Health Press, Oxford, UK, 2010.

-Quigley H. Glaucoma – What Every Patient Should Know. Wilmer Institute, John Hopkins School of Medicine.Create Space Publishing, 2011-

-Trope GE. Glaucoma: A Patient's Guide to the Disease, Fourth Edition, University of Toronto Press, Toronto, Canada, 2011.

- Carduner S. Patient’s Guide to Living with Glaucoma.Esta guia es escrita por un paciente. Disponible en: www.visionaware.org

-Glaucoma Research Foundation. Understanding And Living With Glaucoma. Folleto de 32 páginas editado por la Fundacion de Glaucoma, USA. Puede solicitarse desde la webpage de la Glaucoma Foundation: www.glaucoma.org


Autores de este texto

Dres. Daniel Grigera y Javier Casiraghi

CONSEJO ARGENTINO DE OFTALMOLOGÍA
Tte. Gral. Juan D. Perón 1479, P.B. (c1037aca). Buenos Aires, Argentina. Teléfono +(5411) 4374-5400 (líneas rotativas). Contacto

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