MO 2016-02/ Ateneo MO: Hemangioma infantil orbitario - Tratamiento con propanolol

Los hemangiomas infantiles representan los tumores vasculares benignos más frecuentes en la infancia: ocurren entre el 1 y al 3% de los recién nacidos a término y son más frecuentes en prematuros. Usualmente aparecen en las primeras semanas de vida, principalmente en cabeza y cuello. Aunque su tendencia natural es hacia la involución, en la región peri-ocular estos tumores pueden generar severas alteraciones cosméticas y funcionales debido a la deformación mecánica de la córnea y esclera inmadura, produciendo astigmatismo, estrabismo y anisotropía con la consecuente ambliopía.

Este artículo se publicó originalmente en la Revista MO 2016-02. Autora: Dra. Daniela Welschen, médica especialista en oftalmología general e infantil. Médica de planta del Hospital Pediátrico Pedro Elizalde (CABA). Palabras clave: B-bloqueantes, propanolol, hemangiomas infantiles, ambliopatía. Más información sobre Revista MO en este enlace.

Caso clínico

Concurre al servicio una niña de 6 meses de edad que presenta hipertropia de 1 mes de evolución en su ojo derecho (FIG 1). Su madre refiere que nació a término de un embarazo  controlado y con un peso adecuado para la edad gestacional. Al examen clínico se evidencia dificultad en la depresión del ojo derecho, sin otras alteraciones en la movilidad ocular. Presenta buena fijación y seguimiento en ambos ojos (AO). La refracción cicloplégica era esfera +400 con cilindro -200 a 180 en su ojo derecho  y una  esfera de +400 en su ojo izquierdo. El fondo de ojos  y la biomicroscopía fueron normales en AO.

Frente a este cuadro  y en este grupo etario se plantean como diagnósticos diferenciales posibles: hemangioma infantil (HI), hemangiopericitoma, malformaciones vasculares (MV) arteriales, linfáticas y venosas, y los tumores no vasculares como el rabdomiosarcoma y el sarcoma mieliode.

Fig. 1

Análisis y estudios requeridos

Se solicita resonancia nuclear magnética (RNM) de cerebro y órbitas bajo anestesia general con y sin contraste, para explorar la extensión de la lesión. En ésta se evidencia una lesión vascular compatible con hemangioma que se extiende en el piso de órbita derecha y que desplaza el globo ocular en forma  superotemporal,  y que es isointensa en T1 e hiperintensa en T2 (FIG2).

Por las características clínicas e imagenológicas, y ante posibles complicaciones (ambliopía), se decide comenzar tratamiento con Propanolol en jarabe previa autorización del pediatra y cardiólogo. Se solicitan electrocardiograma, ecocardiograma, se mide tensión arterial y se realizan análisis de laboratorio completos con medición de glucemia (todos con resultados normales).  

Como no presenta ninguna contraindicación, se comienza la administración del Propanolol vía oral en jarabe a dosis crecientes desde 0.5 mg/kg hasta alcanzar los 2 mg/kg/día dividido en 2 tomas, y se inicia el tratamiento antiambliopía con oclusión además de lentes para corregir la anisometropía astigmática. El seguimiento es semanal hasta lograr la dosis de 2 mg/kd/día y luego  mensual con foto-documentación (FIG3-6).

La respuesta clínica es excelente y la tolerancia muy buena. La lesión orbitaria desaparece casi por completo a los 6 meses de iniciado el tratamiento, pero la niña queda con un astigmatismo residual de 1.5 D en su ojo derecho (FIG7). La duración del tratamiento fue de 12 meses, período durante el cual no se registraron efectos adversos.

Fig. 2

Fig 3-6

Fig. 7

Discusión

Los hemangiomas son los tumores vasculares benignos más frecuentes en la infancia ^(1,2).Su prevalencia es del 5-10% en menores de 1 año.Son más frecuente en niñas (4:1), en la raza blanca, en prematuros y niños de bajo peso, en los embarazos múltiples, en casos de enfermedad placentaria, cuando hay antecedentes de punción de las vellosidades coriónicasy cuando hay edad materna avanzada.Se lo  asocia con atopias y también se lo ha relacionado con alteraciones en  el cromosoma 5.

Son neoplasias formadas por la proliferación de células endoteliales (hamartomas) con una localización preferencial en cabeza y cuello (60%),  tórax y pelvis (25%) y en las extremidades (15%). En el 80% de los pacientes son lesiones únicas; en el resto son lesiones múltiples.

Particularmente los HI a diferencia de las MV no están al momento del nacimiento, sino que  son lesiones dinámicas que aparecen  con un patrón de crecimiento característico con una fase proliferativa, una de estabilidad y  de involución.

Con respecto a la patofisiología existe una alteración tanto en la vasculogénesis como en la  angiogénesis. Se ha visto que existe aumento del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGFA) y del factor de crecimiento fibroblasto (FGFb). Los HI comparten marcadores inmunohistoquímicos con los vasos de la placenta (GLUT1), lo que permite su diferenciación con otros tumores vasculares. También se los ha asociado con posible hipoxia antenatal por malas posiciones intrauterinas.

Aunque la mayoría de los HI presenta involución espontánea y sin complicaciones, los que se localizan en la zona periorbitaria —sean superficiales en párpados o profundos en la órbita— presentan altas probabilidades  de tener complicaciones (40-80%). De estas, la más frecuente y difícil de tratar es la ambliopía (40-60%) ⁽³⁾.  Otras manifestaciones oculares pueden ser la  ptosis, proptosis, queratopatía por exposición o la neuropatía óptica compresiva.

Con respecto al tratamiento, existen diferentes opciones que —de acuerdo al grado de severidad—  incluyen: la observación clínica, los esteroides (sistémicos, intralesionales, tópicos), la escisión quirúrgica, distintos tipos de láseres y los B-bloqueantes. Estos últimos representan actualmente la primera línea de tratamiento de los HI, luego de que fueran descubiertos sus espectaculares resultados de forma incidental ⁽⁴⁾.

Con respecto a los mecanismos de acción los B-bloqueantes presentan:

1. Efecto temprano: vasoconstricción (mejora la coloración y textura) visible ya a las 24 horas  de iniciado el tratamiento.
2. Efecto intermedio: disminuye la expresión de genes que controlan la angiogénesis (VEGF, BFGF).
3. Efecto a largo plazo: logran la regresión del tumor por la apoptosis de la células endoteliales (hipoxia).

Los B-Bloqueantes actúan tanto en la fase proliferativa como en la involutiva, y su efecto es sostenido y con muy buen perfil de seguridad. 

Conclusión

Los B-bloqueantes en sus diferentes formas de administración son una medicación segura, eficaz y de bajo costo para el tratamiento de los HI. Actualmente representan la primera línea de tratamiento ya que su efecto es muy rápido y sostenido. Producen mejoría estructural y funcional, y se pueden administrar en forma ambulatoria. En nuestro paciente el tratamiento temprano con Propanolol aceleró el inicio de la involución del HI profundo con muy buena tolerancia. Es fundamental comenzar en forma conjunta a prevenir la ambliopía por anisotropía astigmática desde el comienzo y continuarla en el tiempo a pesar de haber obtenido un excelente resultado clínico.