Sugerencias para procedimientos

Estas guías constituyen el resultado del estudio del estado del conocimiento científico en nuestro país a la fecha de su publicación, por lo que podrán ser modificadas en la oportunidad que se verifique la correspondiente variación en el estado de la ciencia sobre la cuestión.

Guías

1- Sugerencias para el procedimiento FACO. El Consejo Argentino de Oftalmología y la Sociedad Argentina de Córnea, Refractiva y Catarata (SACRyC) elaboraron en conjunto las sugerencias para el procedimiento de facoemulsificación. [Descargar PDF].

2- Sugerencias para el procedimiento LASIK. El Consejo Argentino de Oftalmología y de la Sociedad Argentina de Córnea, Refractiva y Catarata elaboraron en conjunto las sugerencias para el procedimiento de LASIK. [Descargar PDF].

3- Sugerencias para pacientes con BAJA VISIÓN: cuándo y cómo derivar. La Comisión de Baja Visión del Consejo Argentino de Oftalmología elaboró las sugerencias para la derivación de pacientes que padecen este tipo de afección. [Descargar PDF].

Por qué y cómo utilizar las sugerencias para el procedimiento de facoemulsificación

Las presentes sugerencias para el procedimiento de facoemulsificación fueron elaboradas en conjunto por el Consejo Argentino de Oftalmologia y la Sociedad Argentina de Refractiva, Córnea y Catarata. La redacción de las mismas estuvo a cargo de los Dres. Daniel Badoza, Roberto Borrone, Pablo Daponte, Hernán Fernández Mendy y Gustavo Galperin.

Buscan ser un apoyo en las distintas etapas que implica esta técnica, desde la evaluación básica y mínima, los procedimientos de bioseguridad en el ingreso del paciente al quirófano, y finalmente los pasos de la operación.

La información contenida en esta publicación sirve como apoyo para la elaboración de la historia clínica de los pacientes a ser operados de facoemulsificación. Queda a consideración del médico actuante la aplicación de estas sugerencias a cada paciente en particular. Para incorporar esta publicación como documento de la historia clínica sin modificaciones, debe constar la firma del cirujano con aclaración y fecha.

Situaciones a resaltar y fundamentos de la información a completar

A continuación brindaremos una guía de cómo completarla, los motivos por los que fueron incluidas algunas de las sugerencias, con parte de la bibliografía que las fundamenta.

En cuanto a la anamnesis, es importante conocer alergia a medicamentos, ya que en el caso de utilizar cefuroxima Intracameral, su utilización en un paciente con antecedente de alergia a penicilina podría derivar en un shock anafiláctico(1).

El antecedente de ingesta de tamsulosina y bloqueantes alfa debe ser registrado debido a la asociación entre estos fármacos y el síndrome de iris fláccido intraoperatorio, cuya sigla en ingles es IFIS (2).

En cuanto a los antecedentes oftalmológicos, es necesario registrar el trauma ocular debido a su asociación a complicaciones intraoperatorias de la facoemulsificación (3).
Debe registrarse el antecedente de cirugía refractiva, fundamentalmente debido a la posibilidad de error en el cálculo de la lente intraoculares (4).

La evaluación de la refracción y la agudeza visual (AV) debe ser minuciosa. La AV con estenopeico permite determinar la pérdida de AV no atribuible a ametropías. La AV cercana es un parámetro relacionado con la buena función macular. Una excelente AV cercana permite pronosticar un buen resultado visual postoperatorio (5). Una pobre agudeza visual cercana en la evaluación preoperatoria puede deberse a maculopatia, catarata subcapsular posterior, o ambliopia. En caso de que la AV cercana con adición de +3 colocando la cartilla de lectura a 30 cm no sea adecuada, se debe intentar adicionando + 6 con la cartilla a 15 cm. En caso de pacientes miopes, se puede medir directamente la AV de cerca sin corrección, colocando la cartilla en la distancia focal de la ametropía del paciente. Por ejemplo, si el paciente presenta -4, se debe colocar la cartilla a 20 cm, y si presenta miopía de -20, se la debe colocar a 5 cm del ojo.

Se debe registrar si el paciente dilata bien, así como la presencia de pseudoexfoliación y facodonesis, debido a la mayor incidencia de complicaciones intraoperatorias en estos casos (6).

La evaluación endotelial debe realizarse al menos con lámpara de hendidura, lo que puede ayudar a detectar preoperatoriamente casos con riesgo de edema corneal persistente en el postoperatorio.
La lista de verificación de la seguridad de la cirugía, adaptada de recomendaciones de la OMS, cumple la función de identificar paciente, ojo, intervención y lente intraocular, así como normas de prevención de las infecciones y el funcionamiento de la aparatología involucrada.

Finalmente, es de buena práctica el registrar los lotes de los insumos utilizados, a fin de realizar la farmacovigilancia de los mismos. En caso de que el paciente presente endoftalmitis, síndrome tóxico del segmento anterior (TASS), opacificación de la lente intraocular o una inflamación postoperatoria exagerada, recomendamos el envío de los números de lote de los insumos utilizados al Consejo Argentino de Oftalmologia, manteniendo la confidencialidad de la identidad del paciente. La identificación de varios casos operados por distintos cirujanos involucrando un mismo lote, reducirá la responsabilidad de los cirujanos en la aparición de la complicación y permitirá realizar la denuncia a la autoridad sanitaria a fin de que el lote involucrado sea retirado, previniendo la aparición de nuevos casos.

Referencias

1. Villada JR, Vicente U, Javaloy J, Alió JL. Severe anaphylactic reaction after intracameral antibiotic administration during cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2005 Mar;31(3):620-1.
2. Chang DF, Braga-Mele R, Mamalis N, Masket S, Miller KM, Nichamin LD, Packard RB, Packer M; ASCRS Cataract Clinical Committee. ASCRS White Paper: clinical review of intraoperative floppy-iris syndrome. J Cataract Refract Surg. 2008 Dec;34(12):2153-62.
3. Shingleton BJ, Crandall AS, Ahmed II. Pseudoexfoliation and the cataract surgeon: preoperative, intraoperative, and postoperative issues related to intraocular pressure, cataract, and intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2009 Jun;35(6):1101-20.
4. Fam HB, Lim KL. A comparative analysis of intraocular lens power calculation methods after myopic excimer laser surgery. J Refract Surg. 2008 Apr;24(4):355-60.

Por qué y cómo utilizar las sugerencias para el procedimiento de LASIK

Las presentes sugerencias para el procedimiento de LASIK fueron elaboradas en conjunto por el Consejo Argentino de Oftalmologia y la Sociedad Argentina de Refractiva, Córnea y Catarata. La redacción de las mismas estuvo a cargo de los Dres. Maria Jose Cosentino, Sergio Muzzin, Hugo D. Nano (h).

Buscan ser un apoyo en las distintas etapas que implica esta técnica, desde la evaluación básica y mínima, los procedimientos de bioseguridad en el ingreso del paciente al quirófano, y finalmente los pasos de la operación.

La información contenida en esta publicación sirve como apoyo para la elaboración de la historia clínica de los pacientes a ser operados de LASIK. Queda a consideración del médico actuante la aplicación de estas sugerencias para cada paciente en particular. Para incorporar esta publicación como documento de la historia clínica sin modificaciones, debe constar la firma del cirujano con aclaración y fecha.

Situaciones a resaltar y fundamentos de la información a completar

A continuación brindaremos una guía de cómo completarla, los motivos por los que fueron incluidas algunas de las sugerencias, con parte de la bibliografía que las fundamenta.

En cuanto a los antecedentes oftalmológicos, es necesario registrar el trauma ocular y antecedentes de cirugías oculares (ej, cirugía de estrabismo) debido a su asociación a complicaciones intraoperatorias.Es con

veniente, consignar las características de la hendidura palpebral, como así también la presencia de blefaroespasmo, dado que puede complicarnos al momento de hacer el corte del flap corneal con el microquerátomo, se puede decidir cambiar a la opción de excimer de superficie, si la ametropía a tratar lo permitiera.

Es bueno reflejar el status lagrimal del paciente, para evitar complicaciones postoperatorias, dadas por la superficie ocular con malas condiciones de lubricación. Estas pueden dar síntomas permanentes de ojo seco, fluctuación visual y mala calidad de la misma, por ello, hay que prestar especial atención a los ex usuarios de lentes de contacto, pacientes femeninas y mayores de 50 años, como así también a los que padecen algún tipo de enfermedad autoinmune ó los que toman medicación antidepresiva. Debido a ello; hacer los test de ojo seco preop nos pueden poner de sobreaviso en estos casos.

Debe registrarse el antecedente de cirugía refractiva previa, fundamentalmente debido a la posibilidad variaciones en la respuesta refractiva de los pacientes luego de una segunda ablacion. como así también, la posibilidad de poder relevantar un flap previo, ó decidir cortar nuevamente. Los radios de curvatura alterados por una cirugía previa, pueden modificar la conducta ante una cirugía nueva.

Asimismo, es importante conocer el tipo de esterilización utilizado antes de cada procedimiento para descartar el origen de un potencial cuadro de queratitis lamelar difusa (DLK).

La evaluación de la refracción y la agudeza visual (AV) debe ser minuciosa. La AV con estenopeico permite determinar la pérdida de AV no atribuible a ametropías. La AV cercana es un parámetro relacionado con la buena función macular. Una excelente AV cercana permite pronosticar un buen resultado visual postoperatorio. Por el contrario, una pobre agudeza visual cercana en la evaluación preoperatoria puede deberse a maculopatía, catarata subcapsular posterior, o ambliopía. En caso de que la AV cercana con adición de +3 colocando la cartilla de lectura a 30 cm no sea adecuada, se debe intentar adicionando + 6 con la cartilla a 15 cm. En caso de pacientes miopes, se puede medir directamente la AV de cerca sin corrección, colocando la cartilla en la distancia focal de la ametropía del paciente.

La cicloplejía bien realizada, es importante para conocer la hipermetropía latente y tenerla en cuenta al momento de decidir cuánto de ella corregir, y en el caso de los miopes, la medición dilatada también se debe comparar con la subjetiva, y ver cuánto se puede "acercar" ambos valores al momento de cargar la data en el equipo excimer laser.
Conocer los K preoperatorios, nos pueden dar una idea con qué curvatura final quedará la córnea tratada, y si esta curvatura es óptica y fisiológicamente aceptable ó si tendremos posibilidad de regresión refractiva. Los radios de curvatura muy pronunciados (en general superiores a 48dp) favorecen a un mayor riesgo de agujeros en el corte del flap corneal, y los radios de curvatura bajos (menores a 40dp) favorecen a la producción de un corte de flap sin bisagra ó free cap. También tener en cuenta la curvatura de la topografía y compararla con la subjetiva (fundamentalmente en el astigmatismo), al momento de decidir la data a cargar en el excimer láser al momento de operar.
La medición de la paquimetría central, es muy importante, dado que debemos conocer a priori, qué lecho corneal residual debemos dejar ,una vez realizado el corte del flap corneal (que mide aprox 100 a 140um, según el microquerátomo) y la ablación tisular del excimer láser, que variará según la ametropía a tratar. Esto nos ayuda a evitar la tan temida ectasia inducida post LASIK.

Observar el tipo de pupila del ojo a operar y diámetro aproximado de la misma, sabiendo qué diámetro de tratamiento tiene el equipo láser con el que vamos a operar, sabremos si es conveniente hacerlo en un paciente con tendencia midriática, ya que ello nos traerá problema s de halos y glare en el postoperatorio.
La evaluación endotelial debe realizarse al menos con lámpara de hendidura, lo que puede ayudar a detectar preoperatoriamente casos con riesgo potencial (aunque poco probable) de edema corneal leve o moderado en el postoperatorio. Esta evaluación es fundamental para aquellos casos en los cuales está programada la colocación de lentes fáquicas.

La lista de verificación de la seguridad de la cirugía, adaptada de recomendaciones de la OMS, cumple la función de identificar paciente, ojo e intervención, así como normas de prevención de las infecciones y el funcionamiento de la aparatología involucrada.

Referencias

• Córnea: Octiber 2004- Volume 23- Issue 7 – pp 680-688. Clinical Sciences The Epidemiology of Diffuse Lamellar Keratitis. Stulting, R Doyle MD, PhD*†; Randleman, J Bradley MD*†; Couser, Jane M BS†; Thompson, Keith P MD*†.
• Expert Rev Ophthalmol. Author manuscript; available in PMC 2012 August 1. Published in final edited form as: Expert Rev Ophthalmol. 2011 October; 6(5): 575–582. doi: 10.1586/eop.11.56 PMCID: Post-LASIK dry eye. Roni M Shtein.
• Journal of Cataract & Refractive Surgery. Volume 28, Issue 1 , Pages 23-28, January 2002.Incidence of intraoperative flap complications in laser in situ keratomileusis. Jason M. Jacobs M.D, Michael J. Taravella M.D,.
• Journal of Cataract & Refractive Surgery. Volume 29, Issue 12 , Pages 2419-2429, December 2003. Ectasia after laser in situ keratomileusis. Perry S. Binder MD. Gordon Binder Vision Institutte, San Diego, CA USA.

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