Declaración de Consenso de Miopía de la Sociedad Mundial de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo

La Sociedad Mundial de Oftalmología Pediátrica y Estrabismo presentó la Declaración de Consenso de Miopía. Transcribimos el documento (en español) a continuación.

Declaración de Consenso de Miopía

Prevalencia

La Miopía es el trastorno del ojo humano más común en el mundo, que afecta 85% a 90% de los adultos jóvenes en algunos países asiáticos como Singapur y Taiwán, y entre 25% y 50% de los adultos en los Estados Unidos y Europa. A diferencia de las poblaciones occidentales, donde la prevalencia de la miopía es baja (<5%) en niños de 8 años o menos, en los niños asiáticos hay una prevalencia de miopía significativamente mayor, que afecta al 9-15% de niños en edad preescolar, 24.7% de niños de 7 años, 31.3% de niños de 8 años y 49.7% de niños de escuela primaria de 9 años en Singapur. En los niños de 12 años, la prevalencia de la miopía es del 62% en Singapur y del 49,7% en Guangzhou, China, comparado con 20.0% en los Estados Unidos, 11.9% en Australia, 9.7% en la India urbana y 16.5% en Nepal.

Costo

El costo económico mundial anual de la miopía se estima en US$ 268 mil millones. No solo hay una carga socioeconómica importante, sino que hay un aumento significativo de posibilidades de desarrollar maculopatía miópica, desprendimiento de retina, cataratas y glaucoma, incluso con niveles bajos y moderados de miopía y estas chances aumentan aún más con niveles más altos de miopía.

Factores genéticos

La evidencia apoya la heredabilidad de las formas no sindrómicas de miopía, especialmente para la miopía de alto grado (-5 D o más) y los estudios de asociación genómica (GWAS) han identificado más de 20 loci asociados para la miopía.

Factores ambientales

1. Tiempo al aire libre: en los niños de Singapur y Australia, el tiempo total pasado al aire libre, como variable independiente, se asoció con una menor refracción miope, implicando un efecto protector de la actividad al aire libre. Los ensayos clínicos para programas de intervención con más tiempo al aire libre para reducir la incidencia de miopía han mostrado resultados prometedores.
2. El trabajo visual de cerca se encuentra asociado con la prevalencia de la miopía en los niños de Estados Unidos, Australia y Singapur. Sin embargo, las relaciones temporales definitivas para la exposición (al trabajo de cerca) y la enfermedad (la miopía) no se pueden establecer siempre a partir de los datos de los estudios transversales. Entre los estudios de cohortes, la actividad visual de cerca se encontró asociada con miopía incidente entre niños estadounidenses y australianos, pero no en niños singapurenses, taiwaneses o británicos. La evidencia reciente sugiere que la intensidad del trabajo de cerca, es decir, la lectura sostenida a una distancia más corta (menos de 30 cm) con menos pausas, puede ser más importante que el total de horas de trabajo cercano.

Intervenciones para retrasar la progresión de la miopía

Qué es lo que no funciona

• Corrección insuficiente: Los datos de ensayos clínicos prospectivos sugieren que la corrección insuficiente (hipocorrección) de la miopía, o bien aumenta, o no tiene efecto, en la progresión de la miopía. La subcorrección no retrasa la progresión de la miopía y ya no debería recomendarse.

Lo que probablemente no funciona

• Bifocales: ensayos clínicos aleatorios, en los EE.UU., Finlandia y Dinamarca no mostraron una disminución importante de la miopía con bifocales solalmente. Los únicos resultados prometedores de una reducción del 40% fueron informados por Cheng et al. en un grupo de niños canadienses de origen chino, pero estos no han sido corroborados en otros estudios.
• Lentes progresivos (multifocales): el uso de lentes de adición progresiva ha producido relativamente pequeños efectos de tratamiento. El estudio COMET, un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego, concluyó que el efecto del tratamiento global ajustado a los 3 años fue estadísticamente significativo, pero no clínicamente significativo. Además, los efectos del tratamiento disminuyeron a los 3 años, y aún más después de 5 años.
• Lentes de Contacto: algunos ensayos clínicos aleatorizados demostraron que las lentes de contacto blandas y las lentes rígidas gas permeables no eran efectivas para retrasar la progresión de la miopía. En el estudio de lentes de contacto y progresión de la miopía (CLAMP), hubo una diferencia estadísticamente significativa en la progresión de la miopía en el grupo de lentes gas permeables comparado con el grupo que utilizó lentes blandas. La mayor parte del efecto terapéutico encontrado fue durante el primer año. Sin embargo, el cambio del largo axial luego de tres años no fue significativamente diferente entre ambos grupos. Estos resultados sugieren que la disminución de la progresión miópica se debió principalmente al aplanamiento de la córnea y no a la verdadera ralentización de la miopía, que puede ser reversible con la interrupción del uso de lentes gas permeables.

 ¿Qué podría funcionar?

• Ortoqueratología: En la ortoqueratología el paciente lleva lentes de contacto de geometría inversa durante la noche para aplanar temporalmente la córnea y proporcionar una visión clara durante el día sin anteojos ni lentes de contacto. La reducción en la miopía (hasta -6 D) se logra mediante el adelgazamiento epitelial central de la córnea, el epitelio medioperiférico y el engrosamiento estromal. Desafortunadamente, se han reportado más de cien casos de queratitis microbiana severas relacionada con la ortoqueratología desde 2001. Los ensayos clínicos aleatorizados de control de la miopía mediante ortoqueratología demostraron significativamente un crecimiento del largo axial más lento en los niños que usan estos lentes de contacto, al compararlo con los niños que usan lentes de visión única. Estas lentes de contacto se pueden utilizar para corregir el error de refracción central y simultáneamente dejan una imagen borrosa miope periférica, que puede actuar como una señal putativa para ralentizar la progresión de la miopía. En general, la ortoqueratología resulta en una reducción de aproximadamente 40% en el progresión de la miopía, aunque no hay un buen estudio controlado a largo plazo que demuestre un efecto sostenido de control de la miopía, y no hay datos sobre los efectos al finalizar el tratamiento.
• Desenfoque retiniano periférico: se está acumulando evidencia del papel de la retina periférica en el desarrollo de los errores de refracción, y mediante estudios humanos iniciales que involucran principalmente caucásicos se sugiere una asociación entre la hipermetropía periférica y la miopía axial. El Estudio de Refracción Periférica en Niños Preescolares (PREP) de Singapur, y el Estudio Colaborativo y Evaluación Longitudinal de Etnicidad y Error Refractivo (CLEERE) mostraron que la hipermetropía periférica relativa tuvo poca influencia sobre el riesgo de inicio de miopía, la progresión de la miopía o la elongación axial. Incluso estudios clínicos en humanos con estrategias de tratamiento dirigidas a reducir el desenfoque hipermetrópico retinal periférico, no hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas de progresión de la miopía entre los niños que usaron uno de los tres nuevos lentes para gafas que disminuyeron la hipermetropía periférica relativa y aquellos que usaron el lente convencional de visión simple. Sin embargo, para niños de 6-12 años cuyos padres son miopes, uno de los tres lentes reduce significativamente la progresión de la miopía cuando se analizan las tasas más altas de progresión.

¿Qué funciona?

• Gotas para los ojos, Atropina: La Atropina bloquea los receptores muscarínicos de forma no selectiva. Los receptores muscarínicos se encuentran en el músculo ciliar, la retina y la esclera en humanos. Aunque aún no se conoce el mecanismo exacto de la atropina en el control de la miopía, se cree que la atropina actúa directa o indirectamente sobre la retina o la esclera, inhibiendo el adelgazamiento o el estiramiento de la misma, y por lo tanto el crecimiento del ojo. Los estudios han demostrado algún efecto clínico sobre la desaceleración de la progresión de la miopía en los niños. Los Estudios de Atropina para el Tratamiento de la Miopía (ATOM 1 y 2) fueron ensayos controlados, aleatorizados, a doble ciego, con placebo, cada uno con 400 niños de Singapur. El estudio ATOM1 sugirió que las gotas de atropina al 1% cada noche en un ojo durante un período de 2 años disminuyó la progresión miópica en un 77% y redujo la elongación de la longitud axial (aumento de longitud de 0.39 mm en controles versus ningún crecimiento en el grupo con atropina). El estudio ATOM2 demostró una dosis respuesta relacionada con la atropina al 0.5%, 0.1% y 0.01% disminuyendo la progresión de la miopía en un 75%, 70% y 60% aproximadamente, con cambios en la refracción durante 2 años de 0.30D, 0.38D y 0.48D, respectivamente. Sin embargo, cuando se detuvo la instilación de la atropina, se observó un rebrote de la miopía, con un rebrote que fue mayor en los niños que anteriormente recibían dosis más altas. Esto dio como resultado que la progresión de la miópia fue significativamente más baja en niños asignados previamente al grupo de 0.01% a los 36 meses comparando con los grupos al 0.1% y 0.5%. Los niños más pequeños y aquellos con una mayor progresión miope en primer año tenían más probabilidades de requerir un nuevo tratamiento. Al cabo de 5 años, la progresión de la miopía se mantuvo más baja en el grupo con atropina al 0.01%. Se estimó que, en general, la atropina 0,01% desaceleró la progresión de la miopía en al menos 50%. La eficacia de la dosis más baja de atropina ha sido corroborada por estudios de cohortes Taiwaneses. Sin embargo, puede haber niños que son pobres respondedores a la atropina. En ATOM1, el 12.1% de los niños (más jóvenes, con una miopía más alta y una mayor tendencia a la progresión miópica) tuvieron una progresión de la miopía de más de 0,5 D después de 1 año de tratamiento con atropina 1%. La Atropina al 0.01% causó una dilatación mínima de la pupila (0,8 mm), una pérdida mínima de acomodación (2-3 D) y ninguna pérdida visual cercana comparada con dosis más altas. Los niños con atropina al 0.01% no necesitaron lentes progresivos adicionales.

Conclusiones

La atropina a dosis de 0,01% parece ofrecer una relación riesgo-beneficio apropiado, sin efectos secundarios clínicamente significativos y una reducción razonable y clínicamente significativa del 50% en la progresión de la miopía.

Las lentes de contacto de ortoqueratología también parecen ralentizar la elongación de la longitud axial, pero la queratitis infecciosa es un riesgo.

Las lentes de desenfoque periféricas en forma de anteojos o lentes de contacto pueden tener un papel en disminuir la velocidad de la progresión miópica en un subconjunto de niños y ayudar a nuestra comprensión del control fisiológico de los ojos crecimiento.

Aumentar la exposición a la luz del día y reducir los períodos intensos de trabajo cercano puede ser útil.

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