Cuidado ocular del paciente con diabetes: opiniones y recomendaciones de la Sociedad Argentina de Retina y Vítreo (SARyV)

Título

Autor

Carrasco MA

Iribarren G

Zeolite C

Badia JA

Bafalluy J

Bar J

Bastien A

Donato O

Lavaque A

Martínez Cartier M

Nano ME

Paris V

Waisman V

Zas M

Zeolite I

Gallarreta M

Fecha

Diciembre 2013

Correspondencia

Maipuvision@gmail.com

Texto

Oftalmol Clin Exp 2013; 6(4): 113-138.

Consensos

Cuidado ocular del paciente con diabetes: opiniones y recomendaciones de la Sociedad Argentina de Retina y Vítreo (SARyV)

Carrasco MA, Iribarren G, Zeolite C, Badia JA, Bafalluy J, Bar J, Bastien A, Donato O, Lavaque A, Martínez Cartier M, Nano ME, Paris V, Waisman V, Zas M, Zeolite I, Gallarreta M

Resumen
Se presenta el siguiente documento que tiene como objetivo brindar a los oftalmólogos recomendaciones prácticas para la atención del paciente diabético y adecuadas a las condiciones socio-sanitarias de nuestro país. Entre los temas destacados se encuentran el diagnóstico y el tratamiento del edema macular diabético, que ha cambiado radicalmente desde el último consenso SAD-SARYV del año 2008. Además del manejo de la retinopatía diabética se brindan recomendaciones sobre condiciones oculares que se asocian con frecuencia en estos pacientes, como las cataratas y el glaucoma. También se incorporan temas de salud pública e información para brindar a la comunidad, ya que involucrar al paciente en el cuidado de su salud es una herramienta importante para evitar las complicaciones de la diabetes.
Palabras clave: retinopatía diabética, antiangiogénicos, glaucoma neovascular, diabetes ocular, edema macular, control, pacientes, atención primaria, salud pública, Argentina.

Ocular care in diabetic patients: opinions and recommendations of the Argentine Society of Retina and Vitreous (SARyV)

Abstract
The purpose of this document is to provide ophthalmologists with practical and adequate recommendations for the management of diabetic patients according to the social and health care conditions of our country. Diagnosis and treatment of diabetic macular edema are some of the main issues, and these have changed dramatically since the latest SAD-SARyV consensus in 2008. In addition to management of diabetic retinopathy, we provide recommendations regarding ocular conditions that are usually associated in these patients, such as cataracts and glaucoma. Public healthcare issues and information directed at the community are also included, since patient involvement in his/her own health care is an important tool to prevent the complications of diabetes.
Keywords: diabetic retinopathy, antiangiogenics, neovascular glaucoma, ocular diabetes, macular oedema, control, primary care, public health, Argentina.

Cuidado ocular do paciente com diabetes: opiniões e recomendações da Sociedad Argentina de Retina y Vítreo (SARyV)

Resumo
Apresenta-se o seguinte documento que tem como objetivo proporcionar aos oftalmologistas recomendações práticas e adequa-
das para o atendimento do paciente diabético segundo as condições sócio-sanitárias de nosso país. Entre os temas destacados estão o diagnóstico e tratamento do edema macular diabético, que tem mudado radicalmente desde o último consenso SAD- SARYV do ano 2008. Além do manejo da retinopatia diabética são fornecidas recomendações sobre condições oculares que são associadas com frequência com estes pacientes, como as cataratas e o glaucoma. Também são incorporados temas de saúde pública e informações para oferecer à comunidade, já que um paciente envolvido no cuidado da sua saúde é uma ferramenta importante para evitar as complicações da diabetes.
Palavras-chave: retinopatia diabética, antiangiogênicos, glaucoma neovascular, diabetes ocular, edema macular, cuidados de saúde primários, saúde pública, Argentina.

Recibido: 15 de noviembre de 2013.
Aceptado: 20 de noviembre de 2013.
Autor responsable: Dra. María Alejandra Carrasco
Hospital Alfredo Perrupato
Sarmiento 1326
Luzuriaga, Maipú M5516BGH Mendoza Tel. (0261) 4979232
Maipuvision@gmail.com

La Organización de las Naciones Unidas considera a la diabetes como pandémica, una verdadera preocupación para la salud pública mundial por las complicaciones devastadoras que provoca, entre las que se destacan las alteraciones oculares. Se estableció la fecha del 14 de noviembre como el Día Mundial de la Diabetes.
Trescientos cuarenta y siete millones de personas en el mundo tenían Diabetes mellitus (DM) en 2008, con una prevalencia de 9.8% para los hombres y 9.2% para las mujeres¹. Para 2030 se estima que el número de personas con diabetes será de 552 millones². Entre las regiones que presentarán mayor incremento de prevalencia se en- cuentran América Central y del Sur con un 60% de incremento, el cual será más notable en países en desarrollo y en jóvenes y adultos de edad media³. Asimismo el aumento del número de casos se evidencia tanto en las ciudades como en las poblaciones rurales, aunque la incidencia de retinopatía diabética y de edema macular es mayor en estas últimas por la menor accesibilidad de sus pobladores a los servicios de salud^4-5.
La diabetes tipo 2 se ha hecho más frecuente no sólo en adultos jóvenes sino también en adolescentes y ocasionalmente en niños, al igual que los estadios previos a la diabetes. Esta nueva situación representa un desafío al ser los jóvenes un grupo etario donde el control metabólico es más difícil y por la mayor incidencia de complicaciones esperables dada la duración más larga que tendrá la enfermedad^6-8. Otro grupo de riesgo son los hispanos, debido a factores genéticos y ambientales⁹.
Según la guía de retinopatía diabética para Latinoamérica, la prevalencia de DM está creciendo a nivel mundial debido a:
• el aumento y envejecimiento de la población: en países ricos la diabetes predomina en pacientes mayores de 60 años y en los países en vías de desarrollo entre los 40 y 60 años.
• la urbanización y la epidemia de obesidad asociada con un estilo de vida más sedentario¹⁰. La misma guía, con respecto de la retinopatía diabética (RD), afirma que:
• 20 a 30% de la población diabética tendrá cierto grado de RD.
• 5% de la población con DM tendrá RD que amenaza su visión ya sea por retinopatía diabética proliferativa (RDP) o por edema macular (EM).
• 5-8% tendrá retinopatía que requiere de tratamiento con láser.
• 3-10% de pacientes cursarán con EM; de ellos, el 30% tendrá discapacidad visual.
• 0.5% de la población con DM requerirá de cirugía de vitrectomía.
La Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo del Ministerio de la Salud de la Nación ar- gentina calcula que la prevalencia de diabetes es del 9,6%. La medición de glucemia fue mayor en mujeres, a mayor edad, en región pampeana y Gran Buenos Aires, a mayor ingreso y educación, y con cobertura de obras sociales y prepagas¹¹.
Al momento de la redacción de este documento, se calcula que en Argentina hay 2.600.000 diabéticos, de los cuales 700 mil tienen algún grado de retinopatía y 135 mil pacientes tienen su visión amenazada ya sea por RD proliferativa o EM. Una situación preocupante es que más del 50% no sabe que padece diabetes¹² y sólo un 23% de los que cuentan con diagnóstico se realiza un fondo de ojo una vez al año (encuestas del Consejo Argentino de Oftalmología, dato sin publicar).
Tanto los numerosos avances realizados los últimos años como las particularidades socio-económicas, las políticas de salud y la organización sanitaria en nuestro país hacen necesaria una adecuación local de las normas y recomendaciones para el cuidado del paciente diabético. Por estas razones la Sociedad Argentina de Retina y Vítreo (SARYV) elaboró este documento con opiniones y recomendaciones para que el equipo de salud — principalmente oftalmólogos y clínicos— lo utilice como guía en la asistencia de las personas con diabetes, documento que se revisa para su actualización a cinco años de su redacción¹³.

Diabetes y Complicaciones Crónicas

La aparición y/o evolución de las complicaciones crónicas, principalmente de la retinopatía diabética (RD), se relaciona con¹⁴:
1. La antigüedad o tiempo de evolución de la DM (tabla 1);
2. El grado de control de la glucemia que se evalúa por la hemoglobina glicosilada (A1c);
3. La presión arterial;
4. El nivel de lípidos séricos;
5. El embarazo en diabéticas tipo 1.
El desconocimiento de la enfermedad es otro factor importante¹⁰. El nivel socioeconómico me nor, con peor acceso a la información y al cuidado de la salud, aparecen en todos los estudios como importantes factores de riesgo de ceguera por diabetes^15-16.
A partir de los resultados del Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) en los que se estudió a diabéticos tipo 1 con una media de 6,5 años de seguimiento (tabla 2), se pudo comprobar que²¹:
1. Se logró una A1c significativamente menor en los individuos que recibieron tratamiento intensificado con respecto de aquellos que tuvieron tratamiento convencional con insulina (A1c 7.1% vs. 9.2%, p < 0.001).
2. Con terapéutica intensificada
a. Se redujo
1. Un 76% el riesgo de aparición de retinopatía
2. Un 54% la progresión de la retinopatía (prevención secundaria)
3. Un 56% la necesidad de tratamiento con láser.
b. Se obtuvo mayor beneficio sobre la retinopatía cuando:
1. La antigüedad de la DM fue menor;
2. La terapéutica intensificada se inició en for ma temprana;
3. La glucemia estuvo más cerca de los valores normales.
c. Se duplicó la posibilidad de recuperación aún en presencia de retinopatía.
En el estudio denominado Epidemiology of Diabetes Intervention and Complications (EDIC), que fue la extensión del DCCT, se alentó a continuar al cohorte en tratamiento intensificado y al grupo convencional a iniciar la intensificación terapéutica para lograr y mantener un nivel similar de compensación metabólica^22-23. A pesar de que lograron una media de A1c semejante, el efecto sobre las complicaciones fue mejor en aquellos que habían constituido el grupo intensificado en el DCCT (tabla 2), por lo que entre las principales observaciones se concluyó que:
1. Si la terapéutica logra una glucemia cercana al nivel de no diabético, se reducen las complicaciones de la diabetes en alrededor del 76%;
2. El tratamiento intensificado es más efectivo cuando se implementa en forma temprana en el curso de la DM. Si la intervención se posterga, el “momentum” de las complicaciones es más difícil de retardar;
3. El efecto benéfico de terapéutica intensifi- cada de media de 6.5 años persiste por lo menos 10 años después de que han desaparecido las diferencias en glucemias entre los grupos originales de intensificada y de convencional (fenómeno de “impronta” por “memoria metabólica”).
Los resultados del estudio de Prevención en la Diabetes del Reino Unido (UKPDS, por sus siglas en inglés, una investigación multicéntrica, prospectiva, randomizada, de intervención de 20 años de duración) mostraron que el tratamiento intensificado (tal como se estableció en cada ensayo) logró reducir la A1c24,
En el UKPDS, la terapéutica intensificada descendió (tabla 2):
1. 21% de progresión de retinopatía
2. 29% de necesidad de tratamiento mediante láser
3. 24% de extracción cataratas
4. 23% de desarrollo de hemorragia de vítreo
5. 16% de ceguera legal

La terapéutica intensificada de inicio temprano en la diabetes reduce el riesgo del desarrollo y la progresión a largo plazo de las complicaciones crónicas, aunque su costo económico de aplicación excede el de la terapia convencional. Sin embargo, siempre es menos oneroso tratar la diabetes. El costo humano y los gastos monetarios por las complicaciones de la enfermedad son invariablemente mayores.

Diagnóstico oftalmológico en la persona con diabetes

El examen inicial del paciente con Diabetes mellitus incluye una evaluación oftalmológica completa, con particular atención en los aspectos que se relacionan con la retinopatía diabética²⁵.

Indicación del primer examen y seguimiento posterior

Diabetes tipo 1. Numerosos estudios establecen una relación directa entre la duración de la enfermedad y la prevalencia y severidad de la RD. Se debe considerar el examen oftalmológico completo en el momento del diagnóstico a la edad de 11 años si tiene una antigüedad de la diabetes de dos años o a la edad de 9 años si tienen una antigüedad de la diabetes de cinco años²⁶.
Diabetes tipo 2. El período del inicio de la DM2 es usualmente difícil de determinar y puede preceder en años al momento del diagnóstico. Aproximadamente el 30% de los diabéticos tipo 2 presentan algún grado de RD cuando se diagnostica la enfermedad²⁷. Por ello es imprescindible indicar el examen por el oftalmólogo en forma inmediata al hallazgo de la DM2.
Seguimiento. En ambos tipos de DM y en ausencia de lesiones compatibles con RD, se recomienda realizar un completo examen oftalmológico cada 12 meses. Se pueden requerir controles más frecuentes si se constata una RD activa o que progresa.

Consulta oftalmológica

El médico clínico deberá solicitar la consulta oftalmológica con un mínimo de datos indispensables de cada paciente, que faciliten la comunicación y que contribuyan en la interpretación apropiada del examen ocular (fig. 1).

Anamnesis
Una historia clínica completa debe considerar los siguientes elementos:
• Duración de la diabetes^19-20.
• Control de la glucemia en el tiempo – hemoglobina glicosilada A1c28.
• Medicamentos
• Historial médico: obesidad, enfermedad renal, hipertensión arterial sistémica, niveles de lípidos en sangre y embarazo^{19-20, 29-31}
• Antecedentes oculares: inyecciones intraoculares, cirugía, tratamiento láser.

Examen oftalmológico
El examen ocular debe incluir:
1. La determinación de la agudeza visual (AV) mejor corregida: se puede usar el cartel de Snellen, pero es preferible el cartel ETDRS (fig. 2).
2. Una biomicroscopía: para evaluar el estado de la córnea, del cristalino y del reborde pupilar. La neovascularización del iris debe ser reconocida previa la dilatación de la pupila. La gonioscopía es obligatoria en los pacientes con RD proliferativa o si la presión intraocular está elevada.
3. La medición de la presión intraocular.
4. El examen estereoscópico del fondo de ojo bajo
midriasis farmacológica: la biomicroscopía con lámpara de hendidura con lentes accesorios, ya sea aéreo (78 o 90 diotrías) o de contacto (Goldmann), es el método recomendado para evaluar el polo posterior y el ecuador retinal. La periferia retinal puede ser evaluada con lente panfundoscópica, lente de tres espejos y/u oftalmoscopía binocular indirecta.
La dilatación pupilar es necesaria para asegurar un óptimo examen de la retina, porque sólo un 50% de los ojos son correctamente clasificados cuando el examen se realiza sin dilatación pupilar³².
5. Examen del ojo externo, motilidad y reflejos pupilares.

El examen detallado debe centrarse en los hallazgos que indican la necesidad de instaurar un tratamiento y evitar la pérdida visual severa:
• Presencia de edema macular.
• Neovascularización del iris, nervio óptico y/o en cualquier lugar de la retina.
• Signos de retinopatía diabética no proliferativa severa (ver clasificación).
• Hemorragias prerretinales-vítreas.

Exámenes complementarios de diagnóstico oftalmológico

En muchos casos los estudios complementarios pueden aportar hallazgos que no son evidentes con el examen clínico. Los más utilizados son:
1. Fotografía color del fondo de ojo. La fotografía color es una técnica útil para documentar los hallazgos del fondo de ojo, los signos de progresión respecto de exámenes previos o la respuesta al tratamiento. Es comparable con el examen biomicroscópico del fondo de ojo para la detección y la clasificación de la RD.
2. Angiografía digital de retina con fluoresceína sódica 10% (RFG). No se la utiliza como herramienta de screening o en casos de retinopatía diabética leve. Sus indicaciones:
a. Para la clasificación del edema macular diabético (EMD) y como guía en su tratamiento.
b. Cuando no existe correlación entre la agudeza visual y el examen clínico, sobre todo cuando se sospecha isquemia macular o edema macular no detectable por el fondo de ojo.
El consentimiento informado para la realización de este estudio se puede obtener en la siguiente dirección web: http://www.oftalmologos.org.ar/me-dia/files/pdfs/angiografia_fluoresceinica.pdf
3. Tomografía de coherencia óptica de la retina (OCT). La OCT aporta imágenes de alta resolución de la retina y de la interfase vitreorretinal. Es útil para localizar el EM, cuantificarlo, detectar su progresión, monitorear la respuesta al tratamiento, diagnosticar atrofia e identificar anormalidades de la interfase³³. La RFG y la OCT se complementan a la hora de diagnosticar y clasificar el edema macular.
4. Ecografía ocular. La ecografía es útil para detectar la presencia de desprendimiento de retina en presencia de opacidad de medios. Puede identificar tracciones a nivel del polo posterior cuando no es posible mostrar imágenes de calidad con la OCT.

Importancia de la telemedicina

La retinopatia diabética reúne todas las características exigidas por la Organización Mundial de la Salud para establecer un programa de detección³⁴:
• es un problema de salud pública importante,
• hay procedimientos diagnósticos adecuados que pueden identificarla,
• existe un tratamiento efectivo.
El programa de detección consiste en un centro de adquisición cercano al domicilio del paciente, donde con una cámara no midriática se obtienen fotos digitales del fondo de ojo que se envían por internet a un centro de lectura donde un oftalmólogo entrenado realiza la evaluación correspondiente, diagnosticando el estadio de la retinopatía. Este sistema permite el diagnóstico precoz de la RD, de tal manera que se podría instaurar una vigilancia periódica, manteniendo a los pacientes bajo observación hasta que alcance el estadio clínico que requiera algún tipo de tratamiento.
Hay dos puntos a considerar con respecto de esta tecnología: la efectividad y el costo-efectividad. En general, la retinografía con cámara no midriática constituye un procedimiento válido para la detección de RD, proporcionando una sensibilidad y especificidad superior al 80% y 90% respectivamente. También ha demostrado ser costo-efectivo, demostrando un ahorro sobre el sistema convencional cuando se tienen en cuenta todos los costos (costos directos para los servicios sanitarios, costos directos para el paciente y pérdida de productividad).
Cuando se establece un programa de telemedicina es importante:
• que la población seleccionada pueda acceder al chequeo con una mínima molestia para el paciente.
• que las evidencias obtenidas sean evaluadas en forma efectiva.
Siendo la Argentina un país extenso y con asimetrías en el acceso a la salud, la SARYV recomienda la utilización de estos sistemas de detección.

Conducta a seguir luego del diagnóstico de retinopatía diabética

Se recomienda:
1. Estadificar a la RD y al EMD de acuerdo con la clasificación internacional basada en los hallazgos clínicos propuesta por Wilkinson y colaboradores (tablas 3 y 4)³⁵.
2. Fomentar el diálogo con el paciente con la intención de:
a. Explicar la evolución y las posibles complicaciones relacionadas con su enfermedad;
b. Remarcar la importancia del estricto control de la diabetes y estimular el logro de los objetivos de glucemia (automonitoreo y A1c) y de no glucemia (índice de masa corporal, tensión arterial y lípidos);
c. Evaluar la presencia de otras complicaciones
(nefropatía, cardiopatía, etc.);
d. Establecer un esquema de seguimiento según la conveniencia y la estadificación de la RD.

Esquema de seguimiento según la estadificación

Fondo de ojo normal (sin evidencia de RD)
Se tiene que efectuar un control anual sin realización de estudios complementarios ni tratamiento. Entre un 5-10% de estos pacientes desarrollará algún grado de RD en el término de un año³⁶.

Retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) leve
Se debe citar para control anual sin realización de estudios complementarios ni tratamiento. En un 16% de los pacientes con DM1, la RDNP leve puede progresar en los cuatro años siguientes a estadios proliferativos de la enfermedad y un 12% a EMD³⁷.

RDNP moderada
Hay que efectuar un control cada 6 meses. La posibilidad de desarrollar EMD a los a los 4 años es del 23%³⁸. En este grupo no está indicada la realización de estudios angiográficos o tratamiento láser. La documentación con fotos color del fondo de ojo (retinografía) puede ser de utilidad para establecer evolución en controles futuros.

RDNP severa
Habrá que programar para panfotocoagulación retinal (fig. 3). Se debe vigilar de cerca a estos pacientes debido a la alta tendencia a sufrir complicaciones. La evolución a RDP suele ocurrir en el
50% de los casos dentro de los próximos 12 meses. La panfotocoagulación reduce en un 50% el riesgo de pérdida visual severa y/o la necesidad de una vitrectomía³⁸.
La RFG resulta útil en la detección y la delimitación de áreas sin perfusión en la retina y focos de neovascularización que pudieran haber pasado inadvertidos durante el examen biomicroscópico directo.

Retinopatía diabética proliferativa (RDP)
Se debe programar la panfotocoagulación inmediata o la vitrectomía por pars plana según el caso (fig. 4)³⁹. El tratamiento láser correctamente realizado ha demostrado que es efectivo para detener y reducir los focos de neovascularización. Si las áreas de neovascularización se asocian con un EMD, es imprescindible que éste se trate en primer lugar.

Edema macular diabético (EMD)
Antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento local del EMD es indispensable el estricto control clínico y metabólico.
El EMD focal es un área de filtración localizada procedente de microaneurismas retinales cuya imagen fundoscópica corresponde a exudados duros en una disposición circular “en circinada”. Puede tener una variante multifocal.
El EMD difuso es ocasionado por una alteración de la barrera hematorretinal que se traduce en una hiperfluorescencia de difusión tardía. Se traduce en una imagen de engrosamiento retinal con escasos exudados duros dispersos.
El EDM traccional es una variante de esta enfermedad caracterizada por la presencia de tracción vítrea en la interfase vitreorretinal, lo cual ocasiona el edema macular por tracción vascular.

Isquemia macular
Se caracteriza por un agrandamiento de la zona avascular foveal (ZAF) producida por las oclusiones microvasculares de los capilares del área foveal.

Recomendaciones sobre el tratamiento oftalmológico
Resulta importante informar y discutir con el paciente los riesgos y los beneficios de los trata- mientos disponibles. Se debe realizar periódicamente el seguimiento y el control de los resultados.
Isquemia macular: no tiene tratamiento por el momento.

Edema macular (fig. 5):
1. El EMD asociado con el síndrome de tracciones vitreomaculares tiene indicación de vitrectomía por pars plana⁴⁰.
2. EMD focal. Se indica la fotocoagulación láser en las áreas donde la RFG muestra difusión del medio de contraste. Se recomienda identificar las áreas del filtración (microaneurismas) comparando los tiempos arteriovenosos medios con los tardíos. El tratamiento con láser reduce el riesgo de pérdida de agudeza visual en el 50% de estos pacientes⁴¹. El objetivo del tratamiento es estabilizar la visión ya que sólo un pequeño porcentaje de casos mejora la agudeza visual. Se debería tratar tempranamente a los pacientes con diagnóstico de EMD y buena agudeza visual para evitar pérdidas de visión. La mayoría de los pacientes requieren de más de una sesión de tratamiento (promedio: 3 o 4). La mejoría suele tardar varios meses en evidenciarse.
3. EMD difuso. El tratamiento con láser en grilla ha resultado poco efectivo en este tipo de edema. El tratamiento recomendado actualmente es el farmacológico, que incluye el uso de drogas antiangiogénicas inhibidoras del factor de crecimiento del endotelio vascular^42-47 y esteroides aplicados en la cavidad vítrea.

Nuevas terapias

Antiangiogénicos

Los estudios prospectivos randomizados demostraron eficacia y seguridad a largo plazo en el tratamiento del edema macular diabético con anti-VEGF (tabla 5). Como efecto adicional se observó una disminución de la necesidad de panfotocoagulación retinal en pacientes con retinopatía de base. El costo de estos tratamientos es muy superior al tratamiento láser y debe considerarse en la economía del paciente y en forma general por el impacto en los costos de salud.

1. Bevacizumab (Avastin)
Es un anticuerpo contra el VEGF que se utiliza para el tratamiento de las metástasis del cáncer de colon. Se usa off-label en forma intraocular.
El estudio BOLT comparó las inyecciones intravítreas de bevacizumab (1.25 μg/50 μL) vs. el tratamiento láser a dos años. Con una mediana de 13 inyecciones vs. cuatro tratamientos láser se observó con bevacizumab AV 20/50, 8.6 letras ganadas, ganancia de al menos 15 letras en un 32%, mientras que con el tratamiento láser se obtuvo AV 20/80, pérdida de 0.5 letras y ganancia de al menos 15 letras en un 4%⁴².

2. Ranibizumab (Lucentis)
El estudio Diabetic Retinopathy Clinical Research Network comparó la AV a un año en tres grupos de tratamientos: ranibizumab más laser (temprano o diferido), triamcinolona más láser y láser solo. Con el uso del ranibizumab se obtuvo una ganancia de 9 letras, comparada con 3 del grupo láser. En pacientes pseudofáquicos, la triamcinolona tuvo un efecto similar al del ranibizumab⁴³. Este estudio cuenta actualmente con un seguimiento a 3 años, evidenciando un menor requerimiento de inyecciones a partir del primer año en el grupo ranibizumab y una mejor AV en los pacientes que reciben laser en forma diferida comparado con los que reciben láser temprano.
El estudio RESTORE también comparó 3 grupos de tratamientos a un año: ranibizumab solo, ranibizumab más láser y láser solo: observándose una ganancia de letras de 6.1, 5.9 vs 0.8 con una mediana de 7 inyecciones^{44, 48}. Un estudio similar es el READ-2 que comparó 3 grupos de tratamientos a dos años: ranibizumab, ranibizumab más laser y láser solo. Luego de los 6 meses iniciales, los pacientes del grupo láser podrían ser tratados con ranibizumab. El porcentaje de pacientes que ganaron 15 o más letras fue de 21%, 6% y 0% a los 6 meses. Luego de los 6 meses los pacientes con láser que fueron rescatados con ranibizumab lograron una notable mejoría⁴⁹.
El estudio RESOLVE comparó dos dosis diferentes de ranibizumab vs. inyecciones simuladas, obteniendo una ganancia de letras de 10 vs. una pérdida de 1.4 en el grupo sin tratamiento⁴⁵.
En el estudio RISE, a los 24 meses, el 18% de los pacientes con inyecciones intravítreas simuladas ganó≥15 letras vs. 45% de los que recibieron 0.3-mg de ranibizumab y 39% de los que recibieron 0.5-mg de ranibizumab. El rescate con láser en los pacientes con inyecciones simuladas se requirió en el 74% de los pacientes. En el estudio RIDE, a los 24 meses, los pacientes tratados con ranibizumab que ganaron 15 letras (34% con un dosis de 0.3 mg y 46% con una dosis de 0.5 mg) fueron mucho mayor que los que recibieron la inyección simulada (12%)⁴⁶.
Un estudio comparativo entre ranibizumab y bevacizumab para degeneración macular demos- tró la misma eficacia y seguridad entre ambas drogas, tanto al año como a los dos años de seguimiento^50-51. Este dato es importante a la hora de calcular los costos de los tratamientos.

3. VEGF trap-Eye. Aflibercept
El estudio DA VINCI comparó la eficacia de esta droga a diferentes dosis y regímenes vs. el láser macular en forma prospectiva. Se observó a la semana 52 del tratamiento que la proporción de pacientes que ganaron 15 letras o más del ETDRS rondó el 40% en los grupos tratados con VEGF trap-eye vs el 11% en el grupo tratado con láser⁴⁷.

Esteroides

Son utilizados en el tratamiento del edema macular debido a sus propiedades antiinflamatorias y antiangiogénicas⁵².
La triamcinolona ha demostrado ser útil en los edemas maculares refractarios, siendo más efectiva cuando se la administra por vía intravítrea que por vía subtenoniana. La mejoría de la AV se observa en el corto plazo (3 meses). Como efectos adversos se encuentran la aparición de catarata y el aumento de la presión intraocular, por lo que se la recomienda más cuando el paciente es pseudofáquico. También se la utiliza como adjuvante en la vitrectomía, ya que permite la visualización de la hiaoloides porterior, membrana limitante interna y membranas prerretinales⁵³. Otra forma de aplicación que se encuentra en fase de estudio son los dispositivos de liberación prolongada de esteroides: fluocinolona y dexametasona. La fluocinolona ha demostrado eficacia a largo plazo (3 años)^54.

Recomendaciones generales
Fotocoagulación láser
Las principales indicaciones son la presencia de áreas de neovascularización en la retina y/o en el nervio óptico, EMD focal que afecte o amenace la visión y la neovascularización del segmento anterior³⁸. Los pacientes con diagnóstico de RDNP severa también tendrían indicación de panfotocoagulación cuando no es posible cumplir con un estricto esquema de seguimiento.
Las modalidades de fotocoagulación son:

Panfotocoagulación
La panfotocoagulación tiene como principal objetivo lograr la remisión de los focos de neovascularización en la retina y en el segmento anterior para evitar la pérdida de visión relacionada con esta complicación³⁹. Se puede realizar bajo anestesia tópica, peri o retrobulbar. Se recomienda la aplicación de unos 2.000 disparos aproximadamente, divididos en 2 a 3 sesiones, en el área de la retina comprendida entre las arcadas vasculares y el ecuador⁵⁵. El tratamiento se puede completar según necesidad con una o dos sesiones más. Es importante destacar que la panfotocoagulación, realizada en el momento adecuado y con la técnica correcta, permite disminuir la necesidad de intervenciones de mayor complejidad (fig. 6).
Recomendaciones:
1. En casos de RDP sin edema macular se pue- de realizar directamente la fotocoagulación.
2. La coexistencia de RDNP severa o RDP con EMD obliga a tratar este último primero.
3. Cuando la RDP se considere de alto riesgo se puede realizar la fotocoagulación y el tratamiento del EMD en forma simultánea. En estos pacientes puede ser útil el uso de inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular o esteroides intravítreos.
Los signos clínicos que indican efectividad del tratamiento son:
1. La remisión de la neovascularización (papila, retina o segmento anterior);
2. Palidez papilar;
3. La desaparición de la dilatación venosa;
4. La disminución del edema retinal;
5. La estabilización de la agudeza visual.

Fotocoagulación localizada
Se propone para el tratamiento del EMD focal. Se recomiendan disparos de pequeño tamaño y de baja intensidad sobre las áreas de escape del medio de contraste que se evidencian por la RFG⁵⁵.

Fotocoagulación en grilla
En esta técnica se utilizan disparos de pequeño tamaño y baja intensidad dentro de las arcadas vasculares con una separación homogénea entre disparo y disparo. Actualmente se usa en tratamientos combinados con antiangiogénicos^{47, 49}.

Inyecciones intravítreas
Se realizan en el consultorio o en el quirófano dependiendo de la preferencia del profesional interviniente. Se recomienda el uso de blefarostato y de la iodopovidona como antiséptico local previo a realizar el procedimiento.
Es tema de controversia el uso de antibióticos tópicos tanto en el pre como en el postoperatorio. El tipo de anestesia a utilizar puede ser tópica (en gotas o gel) o subconjuntival.
Las complicaciones descriptas incluyen la endoftalmitis, 0.05%. (1 cada 2000 inyecciones)⁵⁶, hemorragia vítrea, desgarros de retina, desprendimiento de retina y catarata.

Vitrectomía por pars plana
El paciente con indicación de vitrectomía por pars plana suele presentar otras complicaciones asociadas con la DM, las cuales se tienen que valorar cuando se considera este tipo de cirugía.
Las principales indicaciones para la vitrectomía por pars plana son (fig. 6)^57-58:
1. RDP activa y progresiva luego de panfotocoagulación adecuada;
2. Imposibilidad de realizar panfotocoagulación por opacidad de medios (hemorragia vítrea o catarata);
3. EMD asociado a tracciones vitreomaculares;
4. Desprendimiento traccional del polo posterior o distorsión macular;
5. Desprendimiento de retina mixto (traccional y regmatógeno);
6. Hemorragias vítreas crónicas o recidivantes. En los pacientes con DM1 y hemorragia vítrea
se recomienda intervenir dentro de los 30 días de ocurrida la complicación. Los pacientes con DM2 se pueden observar por un plazo mayor (90 a 180 días) a la espera de una resolución espontánea de la hemorragia. En estos casos se recomienda el seguimiento ecográfico para vigilar la evolución. En la decisión terapéutica se debe considerar el estado del ojo contralateral y si se realizó previamente una panfotocoagulación en el ojo afectado.
El tratamiento de la retinopatía diabética se ha visto beneficiado de los avances en la técnica e instrumental que se han producido en los últimos años⁵⁹. También se ha observado que los antiangiogénicos aplicados en el preoperatorio disminuyen en sangrado intra y postoperatorio de la vitrectomía⁶⁰. En pacientes que presentan fibrosis marcada se recomienda realizar la vitrectomía dentro de los 4 a 7 días de aplicado el antiangiogénico por el riesgo de producir un desprendimiento de retina traccional⁶¹.

El Segmento Anterior Del Paciente Diabético

Catarata y diabetes

Los pacientes con diabetes tienen de 2 a 5 veces más posibilidades de padecer catarata que los no diabéticos⁶². La evolución de la cirugía de catarata y del manejo de la retinopatía diabética han resultado en un mejor pronóstico de los pacientes que se someten a cirugía.
La posibilidad de requerir cirugía de catarata disminuye 19% por cada 1% de reducción de la Hba1c²⁸.

Relación entre cirugía de catarata y la progresión de la RD (fig. 7)

1. En pacientes que no presentan RD, el resultado visual de la cirugía de catarata es similar a los que se obtienen en individuos no diabéticos^63-64.
2. En pacientes con diagnóstico de RDNP leve o moderada es imprescindible evaluar el estado de la mácula, que definirá la conducta a seguir. Después de la cirugía no se ha observado mayor progresión de la RDNP que la esperada por la evolución natural de la enfermedad (uno de cada 4 pacientes puede progresar, sean operados o no)^65-67.
3. En pacientes con RDNP severa o con RDP se ha demostrado la progresión de la RD luego de la cirugía de catarata. Se debe advertir sobre este riesgo al paciente⁶⁸. El uso de antiangiogénicos al final de la cirugía de catarata ha resultado en un mejor pronóstico visual^69-70. Dependiendo del estado de la catarata se puede requerir láser o vitrectomía⁷¹.
Existen condiciones que se vinculan con la progresión de la RD luego de la cirugía^64-66:
1. El mal control metabólico (A1c elevada);
2. La severidad de la retinopatía;
3. Tratamiento con insulina
4. La duración de la DM;
5. La presencia de EMD previo;
6. Una cirugía complicada;
7. Un control excesivamente rápido de la glucemia en el preoperatorio.

Desarrollo o progresión del EMD luego de cirugía de catarata
Para optimizar la recuperación de la agudeza visual luego de la cirugía de catarata es imprescindible la cuidadosa evaluación del área macular en el preoperatorio (fig. 8)⁷².
Se debe tener en cuenta que:
1. La presencia de EMD empobrece el pronóstico visual en el postoperatorio;
2. Uno de cada 4 pacientes puede experimentar progresión del EMD;
3. La presencia de alteraciones maculares asociadas con DM es indicación de facoemulsificación temprana cuando la opacidad de medios impide el seguimiento y el tratamiento adecuado.
Si se diagnostica un edema de mácula en el postoperatorio resulta importante que se distinga entre el edema macular cistoideo (síndrome de Irvine Gass) y el EMD. El edema macular cistoideo tiene un patrón angiográfico que se caracteriza por hiperfluorescencia de aspecto petaloide que puede comprometer el nervio óptico. Tiende a desaparecer espontáneamente con el paso de los meses. Si se observa un edema de mácula inmediatamente después de la cirugía es muy probable que se trate de un EMD que no se diagnosticó previamente y se debe tratar. También hay que sospechar de un EMD cuando se acompaña de exudados lipídicos y microaneurismas. Si no se puede distinguir entre ambos tipos de edema, es conveniente esperar algunos meses para tratar.

Recomendaciones y precauciones

Se recomienda intentar siempre la técnica de facoemulsificación con capsulorrexis grande (5.5 o 6 mm) para implantar una lente intraocular de óptica amplia, preferiblemente de material acrílico (evitar el uso de lentes de silicona). Durante el postoperatorio, hay que prever la posibilidad de una mayor respuesta inflamatoria (debido a la alteración de la barrera hematoocular existente) y de la aparición de neovascularización del segmento anterior, pues se trata de una complicación grave.

Glaucoma y diabetes

DM y glaucoma primario de ángulo abierto
Las evidencias científicas sobre la asociación de estas dos entidades son contradictorias o débiles⁷³. Se ha comprobado que en la diabetes hay una alteración la microcirculación, de la actividad neu- ronal y de las células gliales que pueden hacer más susceptible al daño inducido por el glaucoma⁷⁴. Los pacientes diabéticos con glaucoma primario de ángulo abierto tienen mayor riesgo de sufrir trombosis venosa en la retina⁷⁵.

Glaucoma neovascular
Se define como la elevación de la presión intraocular secundaria al cierre progresivo de las estructuras angulares ocasionada por la proliferación fibrovascular sobre el iris y el ángulo camerular. La neovascularización del segmento anterior ocurre en respuesta a la isquemia retinal y es mediada por la concentración elevada de factores proangiogénicos⁷⁶.
Se estima que:
1. De cada tres glaucomas neovasculares, uno es secundario a RD;
2. El 20% de los pacientes con RDP no tratada padece de glaucoma neovascular;
3. El glaucoma neovascular secundario a RDP, de comienzo unilateral, evoluciona naturalmente a la bilateralidad;
4. A la limitación visual que aparece por la RD suele agregarse un glaucoma agresivo y de difícil tratamiento⁷⁷.
El diagnóstico temprano es fundamental para preservar la visión del paciente. Es necesario:
1. Sospechar siempre la presencia de glaucoma neovascular en pacientes con RDP en quienes se eleva la presión intraocular;
2. Realizar en todo paciente con evidencia de
RD proliferativa:
a. Examen con biomicroscopía del borde pupilar sin dilatar y con un aumento suficiente;
b. Gonioscopía dinámica;
c. Medición de la presión intraocular;
El tratamiento en estos pacientes tiene dos obje- tivos principales (fig. 9):
1. Tratar la enfermedad de base (isquemia reti- nal secundaria a la RD);
2. Disminuir la presión intraocular elevada

Tratamiento de la isquemia retinal
Cuando se detecta la neovascularización del segmento anterior, independientemente de los va- lores de presión, el tratamiento de elección es la panfotocoagulación. Luego de este procedimiento se suele observar la regresión de los neovasos. Si los medios no son transparentes, las opciones te- rapéuticas son:
1. En ojos con potencial de visión útil, la vitrectomía por pars plana (VPP) con endoláser.
2. En ojos con potencial limitado de visión, la diatermia transescleral o la ablación del cuerpo ciliar con láser o crioterapia.

Tratamiento de la presión intraocular elevada por métodos médicos o quirúrgicos
El tratamiento médico consiste en el uso combinado de hipotensores oculares, antinflamatorios y ciclopléjicos de acción prolongada (atropina). En general se utilizan por vía tópica los mismos fármacos hipotensores que se indican para el tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto.
La pilocarpina y los análogos de las prostaglandinas tienen una contraindicación relativa ya que pueden estimular la respuesta inflamatoria. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica por vía oral se deben utilizar con precaución debido a sus efectos adversos. Los esteroides, además de su potencia antinflamatoria, poseen efectos inhibitorios sobre el factor de crecimiento del endotelio vascular.
Las alternativas quirúrgicas para este grupo de pacientes son:
1. Con visión útil:
a. Dispositivos de drenaje: el éxito a los 5 años ronda entre un 20% a un 30%^78-79.
b. TrabeculectomÍa con antimetabolitos: cuando se usa MMC el éxito es del 50% a los cinco años. El pronóstico es peor en pacientes jóvenes, con diabetes tipo 1 o que han requerido de vitrectomía80.
c. Cicloablación con diodo láser: el éxito a los dos años alcanza el 60%⁸¹.
2. Sin visión útil y con dolor:
a. Cicloablación con diodo láser o crioterapia.
b. Inyección retrobulbar de clorpromazina. La inyección retrobulbar de alcohol puede agravar la pérdida de sensibilidad de la córnea y provocar una úlcera neurotrófica.
c. Evisceración.

Avances terapéuticos
El uso de la terapia antiangiogénica ha ganado aceptación para lograr una rápida regresión de los neovasos. Puede ser particularmente útil:
• Cuando la rubeosis es reciente y no se han formado sinequias anteriores periféricas⁸². En la rubeosis que no retrograda luego de la ablación retinal.
• Como uso prequirúrgico para aumentar la seguridad y el pronóstico de la cirugía⁸³.
Es importante remarcar que la reducción de la neovascularización es temporaria y puede recurrir, mientras que la PFC tiene efecto a largo plazo.

Glaucoma secundario a corticoides
1. Inyección intravítrea o subtenoniana de triamcinolona
Las inyecciones de corticoides pueden desencadenar glaucoma secundario en pacientes predispuestos. Esto generalmente ocurre luego de 1 a 2 meses luego de la inyección. La frecuencia de aumento de la presión intraocular varía del 25% al 65% de los pacientes; de éstos un tercio necesita tratamiento y hasta un 5% puede requerir de cirugía para controlar la PIO^84-85.
Entre los factores de riesgo para esta complicación se pueden mencionar:
• Condiciones generales: edad mayor, enfermedades del tejido conectivo, familiar de primer grado con glaucoma, diabetes tipo 1
• Condiciones oculares: glaucoma primario de ángulo abierto o sospechosos de glaucoma, alta miopía, pseudofaquia, vitrectomía previa, mayor número de inyecciones.

2. Implantes
Con los implantes de esteroides a los 4 años de seguimiento, el 60% de los pacientes puede presentar PIO mayor de 30 mmHg y un tercio requiere de tratamiento quirúrgico⁸⁶.

Salud Pública y Prevención de la Ceguera

Según la Guía práctica clínica de retinopatía diabética para Latinoamérica de la Asociación Panamericana de Oftalmología¹⁰ y lo acordado en esta reunión, se requieren acciones de salud pública que tengan como ejes fundamentales la información a la comunidad, el gerenciamiento de los servicios de salud y la prevención en sus tres niveles.

Información

1. Se recomienda difundir a la población la siguiente información:
• Uno de cada 10 argentinos puede padecer diabetes y no saberlo.
• La diabetes puede afectar al ojo, causando retinopatía diabética y catarata. Ambas se detectan con el examen oftalmológico anual que debe incluir un fondo de ojo con pupila dilatada. Este examen hay que realizarlo aunque el paciente note que ve bien, ya que en muchos casos la retinopatía no da síntomas hasta estadios avanzados.
• “Todo paciente diabético debe realizarse un fondo de ojo una vez al año” es un mensaje corto, claro y fácil de entender para difundir en los medios masivos de comunicación y redes sociales.
• La retinopatía diabética se puede prevenir y tratar exitosamente. Pero si no se diagnostica a tiempo puede ocasionar ceguera.
• El médico oftalmólogo debe evaluar, clasificar y tratar al paciente con retinopatía diabética. El tratamiento ayuda a preservar la visión útil.
• El control metabólico (glucemia, hemoglobina glicosilada y lípidos) y de tensión arterial son esenciales para evitar el desarrollo y progresión de la retinopatía diabética.
• Es imprescindible la adecuada comunicación entre el médico oftalmólogo y los otros médicos tratantes.
• La familia del paciente juega un rol central y debe estar adecuadamente informada de la enfermedad general y ocular y de sus complicaciones potenciales.

2. Las sociedades científicas y los líderes de opinión deben servir de intermediarios para llevar el siguiente mensaje a las personas que toman decisiones en salud:
• La diabetes afecta al 10% de la población mayor de 20 años. En 20 años se espera un aumento del 60% en el número de afectados en nuestra región.
• Necesidad de detección: el 30% de la población diabética tendrá cierto grado de RD.
• Necesidad de tratamiento: el 6% de la población diabética tiene amenazada su visión por RDP o edema macular.
• Relacionar el costo de la diabetes con NO HACER NADA es aproximadamente: 50 veces más caro tratar a un paciente con retinopatía diabética que prevenir el daño y 20 veces más barato tratarlo en forma temprana que tardía.
• Las políticas públicas deben impulsar programas nacionales para la atención temprana de la retinopatía diabética capacitando al oftalmólogo de práctica general, diabetólogos, médicos de otras especialidades y agentes de salud en la detección de pacientes en riesgo.

Prevención

La prevención en un paciente con diabetes tiene tres niveles:
a. Primaria: consiste en evitar la retinopatía en un paciente con diabetes, lo cual se logra con- trolando la glucemia con tratamiento y dieta, el nivel de presión arterial y los lípidos. Hay otras medidas como el ejercicio físico y el abandono del tabaco, que también son recomendados. La EDUCACIÓN es prioritaria en la prevención y debe contener mensajes claros para el paciente y su familia, promoviendo el AUTOCUIDADO del paciente y la población en riesgo.
b. Secundaria: es detectar la retinopatía y, en aquellos casos que se requiera, realizar el tratamiento adecuado en forma precoz. Se recomienda la educación y el entrenamiento de todo el personal médico, el equipo de salud involucrado en la atención del paciente diabético y los líderes comunitarios para insistir en revisiones oftalmológicas periódicas.
c. Terciaria: consiste en rehabilitar al paciente que ha perdido la visión. El 10% de las personas con diabetes tiene una limitación visual severa y el 2% de ellos llega a la ceguera. Se ha estimado la prevalencia de ceguera por diabetes (DBT) en 500 por millón de habitantes.
Es función de los médicos tratantes:
• Informar al paciente que la rehabilitación mejora la calidad de vida en pacientes con pérdida de agudeza visual y derivar a los pa- cientes a un servicio de baja visión.
• Informar sobre los lugares que realizan tratamientos de rehabilitación en su zona de residencia así como brindarle la posibilidad al equipo rehabilitador de contactarse con el oftalmólogo que realiza la derivación (http:// www.bajavision.org.ar/buscador/RedBajaVi- sion_05_12.xls).
• Guiar a los pacientes que presentan discapacidad para que puedan obtener los beneficios de la Ley de Discapacidad. Proveer información de contacto de la dirección de discapacidad en cada provincia.
• Informarse acerca de los datos con que debe realizar la derivación a tratamientos de reha- bilitación (http://www.bajavision.org.ar/ buscador/planilla_disc_visual.pdf )

Gerenciamiento

Para confeccionar un programa de detección de retinopatía diabética se debe considerar lo siguiente:
a. Tener una guía clínica con un sistema de clasificación simple como base del programa.
b. Elegir una estrategia de detección considerando equipamiento y recursos humanos disponibles.
c. Crear centros de tratamiento láser y de vitrectomía o hacer convenios con los centros privados establecidos.
• se requiere contar con un centro de fotocoagulación por cada 250.000 a 500.000 habitantes.
• se requiere contar con un centro de cirugía para vitrectomía en una población de un millón de habitantes.
d. Plan de sustentabilidad a largo plazo mediante un de copago o programas de subsidios.
Además deben formarse equipos multidisciplinarios considerando:
1. Formación de equipos de detección, condicionado a poder tratar al paciente afectado.
2. Incluir el manejo integral de la DM en programas de residencia en oftalmología.
3. Incluir a médicos generales, internistas, endocrinólogos, paciente y familia en los programas para la detección y en el manejo.
En 2012 se realizó en Lima, Perú, la reunión para elaborar el plan estratégico Visión 2020 — un programa de la Organización Mundial de la Salud (OMS)— para los siguientes 5 años en América Latina. Visión 2020 es una iniciativa mundial para la eliminación de la ceguera evitable, una iniciativa conjunta de la OMS y la Agencia Internacional para la Prevención de la Ceguera (IAPB, por sus siglas en inglés). La retinopatía diabética se señaló como una prioridad para la región.

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