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Oftalrnol Clin Exp (ISSN 851-2658) 2010: 4(2): 75-78
Oclusión de rama arterial retinal: a propósito de un caso
Luis Federico, Valeria Federico
Resumen
Objetivo: Describir un paciente con oclusión de rama de la arteria central de la retina y evaluar los estudios complementarios para establecer la presunta etiología o asociaciones.
Caso clínico: Varón de 63 años con antecedentes quirúrgicos generales e hipertensión que se presentó con pérdida de visión en ojo derecho de 5 días de evolución. Al examen la agudeza visual sin corrección del OD era 0,5/10 y en el fondo de ojo se observó una zona de isquemia localizada en el área temporal sin compromiso de la fóvea.
Conclusiones: El pronóstico visual en obstrucción sintomática de rama de la arteria retinal sin compromiso foveal suele ser relativamente bueno.
Branch retinal artery occlusion: a case report
Abstract
Objective: To describe a patient with branch occlusion of central retinal artery and assess the additional studies to establish the presumed etiology or associations.
Case report: A 63-year-old man with general surgical history and hypertension presented with loss of vision in the right eye of 5 days duration. On examination, visual acuity without correction was 0.5/10 OD. The fundus showed a localized area of ischemia in the temporal area without involvement of the fovea.
Conclusions: The visual outcome in symptomatic obstruction of the retinal artery branch without foveal commitment tends to be relatively good.
Recibido: 30/08/2010
Aceptado: 20/09/2010
Autor responsable: Dr. Luis Federico
Centro de la Visión, Puerto Madryn
centrodelavision@infovia.com.ar
Introducción
Se ha estimado que la patología obstructiva arterial aparece en una de cada 10 mil consultas oftalmológicas, siendo más frecuente a partir de los 60 arios. De ellas, aproximadamente el 57% se debe a oclusión de la arteria central de la retina, un 38% a la oclusión de rama arterial retinal y apenas un 5% a la obstrucción de la arteria cilio retinal. El objetivo de esta presentación es describir un caso de oclusión de rama de la arteria central de la retina y evaluar los estudios complementarios necesarios para su interpretación nosológica.
Caso clínico
Paciente de sexo masculino de 63 años con antecedentes de cirugía de reemplazo de cadera 2 arios atrás e hipertensión arterial, en tratamiento con hipotensor oral (Lotrial), betabloqueante y antiarrítmico (Atenolol) y antiagregante plaquetario (Aspirineta), acudió a la consulta de urgencia por hemianopsia inferior en ojo derecho (OD) de 5 días de evolución.
A la exploración oftalmológica presentaba: agudeza visual (AV) : sin corrección OD: 0.5/10 y OI: 5/10, con corrección OD (+2.25 +1.00 x 175) 7/10 y OI (+2.25 +1.00 x 0) 10/10. Presión intraocular: OD 10 mmHg y 01 11 mmHg. En la biomicroscopía no se observaban hallazgos de interés y a la exploración del fondo de ojo se objetivaba una zona retinal blanquecina ubicada en la parte superior dentro de la arcada temporal, sin afección de la fóvea (fig. 1).
Se realizó angiografía fluoresceínica donde se evidenció retraso en el tiempo arteriovenoso en el área temporal superior (siendo el tiempo normal de llenado de 10-12 segundos luego de la inyección del colorante), llenado arterial parcial y la presencia de émbolos hiperfluorescentes en todo el trayecto de la arteria retinal temporal superior (fig. 2). En la periferia temporal superior se apreciaba zona de hiperfluorescencia tardía correspondiente a filtración.
En el campo visual se observó defecto campimétrico inferior que respetaba la línea media (fig. 3). Se envió al paciente para interconsulta con médico clínico y realización de eco-doppler carotídeo.
Discusión
En más del 90% de las obstrucciones de rama de la arteria retinal se afecta a los vasos reúnales temporales. No está claro si, de hecho, las arterias temporales se ven afectadas con mayor frecuencia o si las obstrucciones de rama nasal son a menudo asintomáticas y por lo tanto pasan sin detectarse.
En los pacientes que presentan una obstrucción de rama, la causa embolígena predomina sobre la arteriosclerosis focal (>60%). El la tabla 1 se detallan las posibles causas de oclusión arterial retinal.
A la hora de plantearse un diagnóstico etiológico es importante tener en cuenta la edad del paciente. Así, en un paciente menor de 40 arios se debe buscar especialmente la presencia de coagulopatías o enfermedades de las válvulas cardíacas, mientras que en un paciente de edad avanzada es más frecuente la presencia de aterosclerosis, patología de la carótida o arteritis de la temporal. En la tabla 2 se incluyen los métodos de valuación sistémica recomendada en pacientes con obstrucción arterial retinal aguda.
Estudio de carótida: en una primera aproximación diagnóstica se deben palpar ambas arterias carótidas y valorar la fuerza de ambos pulsos carotídeos. Se deben auscultar las arterias para descartar la presencia de soplos que puedan indicarnos la existencia de estenosis significativa, teniendo en cuenta que estos soplos pueden no estar siempre presentes e incluso desaparecer cuando las estenosis se convierten en oclusiones completas.
Angio-resonancia magnética: actualmente y junto con el eco-doppler es una de las pruebas diagnósticas de elección. Ultrasonografía doppler: engloba dos técnicas de ultrasonografía; la ecografía modo B da una imagen anatómica. Esta técnica se complementa con la introducción de la ecografía en color, que mejora los rendimientos en la exploración especialmente en la arteria oftálmica.
Eritrosedimentación (VSG): la existencia de una arteritis de la temporal activa se asocia con velocidades entre los 70-120 mm/h, sin embargo existe una tasa alrededor del 16% de arteritis que pueden cursar sin alteración de este parámetro, por lo que puede estar indicado comenzar el tratamiento con corticoides orales si se tiene sospecha clínica. Para conocer el rango de "tope" de normalidad del valor de la VSG ajustado por la edad del paciente se pueden utilizar las siguientes fórmulas: VSG: 0.5 x edad para hombres y VSG: 0.5 x (edad + 10) para mujeres.
Coagulación: es importante el estudio, especialmente en los pacientes por debajo de los 50 arios de edad, de los parámetros de coagulación estándar y en especial de antitrombina III, proteína C, proteína S, resistencia a la proteína C activada/factor V Leiden o TTPA.
El pronóstico visual en los ojos con obstrucción sintomática de rama de la arteria retinal suele ser bastante bueno a menos que la foveola se vea completamente rodeada por blanqueamiento retinal. Alrededor del 80% de los pacientes finalmente mejoran su AV llegando a 20/40 o mejor, aunque generalmente permanecen defectos en el campo visual residuales.
Bibliografía
1. López-Sánchez E, Martínez-Costa E, Francés Muñoz E. Protocolo diagnóstico en la oclusiones arteriales retinianas. Annals d'Ofi-almologia 2006; 14: 24-29.
2. Duke Elder S, Dobree JH. System of ophthalmology. Saint Louis: Mosby, 1967, v. 10, p. 66-97.
3. Kraushar MF, Brown GC. Retinal neovascularization after branch retinal arterial obstruction. Am J Ophthalmol 1987; 104: 294-6.