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Oftalmol Clin Exp 2009: 3(1): 9-12
Trabajo Original
Tomografía de coherencia óptica de la fóvea en niños con historia de retinopatía del prematuro
María Marta Galán, M. Gabriela Fabbracci, Ariel E. Hansen
Resumen
Objetivo: Describir las características retinales de la región macular mediante OCT en ojos con antecedentes de retinopatía del prematuro (ROP).
Método: Se analizaron 20 ojos de 10 pacientes (F:3/M:7) prematuros (PN media 1275 gr, rango 760-2000; EG media 29,7 semanas, rango 27-34) con ROP seguidos por un autor (MMG) según criterios vigentes en los años 90, emanados del Grupo CRYO ROP. Se registró: edad gestacional, peso de nacimiento, tratamiento de ROP, edad actual, agudeza visual, refracción y biomicroscopía. Se realizó OCT con foco en mácula utilizando un equipo Optovue RTvue model RT100 versión software 3.5. El protocolo de estudio incluyó análisis Cross Line, Radial Lines, MM 6, E MM 5, 3 D SLO 7x7. Se evaluó: espesor retinal foveal (RFT), en la perifóvea (RTPEF) y en la parafóvea (RTPAF) en el meridiano horizontal temporal y volumen foveal total (VFT).
Resultados: Edad media fue 9,1 años (rango 5-15). Refracción media -0,7D (rango -8 a +5) y AV media: 6,4/10 (rango 1 a 10). En 9/11 ojos con mácula clínicamente normal los valores promedios fueron: RFT 252 pm, RTPEF 294 pm, RTPAF 289 pm y VFT 7,4 mm3; y en 9 ojos no tratados: RFT 247 pm, RTPEF 272 pm, RTPAF 273 pm y VFT 7 mm3. En el análisis cualitativo se observó falta de interrupción de las capas retinales internas en la fóvea, 66% y 54% respectivamente.
Conclusión: Los hallazgos de la OCT en la ROP no se vinculan con el tratamiento. Es necesario el estudio de mayor número de casos y compararlos con RN normales.
Palabras Clave: tomografía de coherencia óptica, retinopatía del prematuro, macula, tratamiento.
Optical coherence tomography in children with history of retinopathy of prematurity
Abstract
Purpose: To describe the optical coherence tomographic findings of the macular region in children with history of retinopathy of prematurity.
Methods: Twenty eyes of 10 patients (F:3/M:7) with retinopathy of prematurity followed by one of the authors, underwent optical coherence tomography examination (Optovue RTvue model RT100 software version 3.5). The mean age of the patients was 9,1 years (range 5-15).
Results: In 9/11 eyes with normal macula clinically, the mean values were: RFT 252 pm, RTPEF 294 pm, RTPAF 289 pm and VFT 7,4 mm3; and in 9 ojos without history of treatment: RFT 247 pm, RTPEF 272 pm, RTPAF 273 pm and VFT 7 mm3. The quantitative analysis showed continuity of the internal layers of the fovea in 65% and 54% of the two groups.
Conclusion: The morphological changes of the macular region found in children with history of ROP are no related with previous treatment.
Keywords: optical coherence tomography, retinopathy of prematurity, retina, treatment.
Recibido: 3 marzo 2009
Aceptado: 39 mayo 2009
Autor responsable: Dra. Marfa Marta Galán
Hospital de Niños "S. Ma Ludovica"
La Plata (Buenos Aires)
E-mail: digio@gway.com.ar
El seguimiento a largo plazo de pacientes nacidos prematuramente ha podido demostrar la existencia de alteraciones retinales. Si bien los grupos mejor estudiados son los que presentaron algún grado de ROP, exámenes histológicos, fluoresceinográficos y electrofisiológicos han encontrado cambios foveales en el prematuro con o sin antecedentes de ella1-2.
La tomografía de coherencia óptica es una técnica de exploración no invasiva de la retina in vivo cuyo valor diagnóstico se ha demostrado en numerosas patologías maculares en el adulto y en el niño. La obtención de imágenes brinda la oportunidad de documentar los cambios cualitativos y cuantitativos del polo posterior demostrando la correlación clínico/histológica de los mismos. Los resultados podrían ser de utilidad para la mejor comprensión del desarrollo de la fóvea en condiciones normales y patológicas, en los estadios agudos de ROP para adoptar conductas terapéuticas, evaluar los resultados postratamiento y para correlacionarlos con las funciones visuales en el largo plazo.
El objetivo de este trabajo fue describir las características de la OCT en pacientes prematuros con regresión espontánea o post tratamiento de ROP.
Material y métodos
En el presente estudio se incluyeron pacientes prematuros seguidos por un autor (MMG), según criterios vigentes hasta el año 2006, emanados del Grupo CRYO ROP3-4. Los parámetros que se registraron incluyen: edad gestacional, peso de nacimiento, grado de ROP y tratamiento recibido, edad en el momento del estudio con OCT, agudeza visual medida a una distancia de 6 metros con optotipos de Snellen en forma monocular y registrada en escala decimal, refracción realizada bajo cicloplegia y oftalmoscopía binocular directa e indirecta (OBI).
A todos los pacientes se les realizó OCT con foco en mácula utilizando un equipo Optovue RTvue model RT100; las medidas fueron obtenidas luego de dilatar a los pacientes con tropicaminda hasta un diámetro no menor de 5 mm. Esta dilatación no es necesaria para que el equipo tome las imágenes pero facilita la captura cuando la colaboración de los pacientes no es óptima. Encontramos grandes dificultades para realizar las tomas que requieren de un mayor tiempo con el paciente inmóvil (en particular el EMM5 y el 3D SLO 7 x 7), encontrando la máxima dificultad en las imágenes de 3D de las cuales al menos una resultó ser totalmente confiable. Se utilizó software versión 3.5 con un protocolo de estudio que incluyó análisis Cross Line, Radial Lines, MM 6, E MM 5, 3 D SLO 7x7. Para realizar el mismo el equipo consta de un sistema de fijación interna que es monitorizada mediante una video cámara infrarroja que ayuda al centrado. El grosor de la retina es automáticamente determinado por el software del instrumento como la distancia entre la membrana limitante interna y la capa de epitelio pigmentado retinal. Los valores (medias) fueron graficados en tres regiones concéntricas distintas: una central (foveal) determinada por un radio de 1 mm, una parafoveal que se extiende hasta los 3 mm de diámetro y una perifoveolar que se extiende hasta los 6 mm de diámetro. El espesor retinal fue provisto para cada una de las áreas dividido en cuatro cuadrantes (nasal, superior, inferior y temporal); también el software calcula el volumen y el espesor de cada una de las áreas. Los valores que se registraron para el presente trabajo son: espesor retinal foveal (RFT), en la perifóvea (RTPEF) y en la parafóvea (RTPAF) en el meridiano horizontal temporal y volumen foveal total (VFT).
Resultados
Se incluyeron 10 pacientes, 7 de sexo masculino y 3 femenino, con edades entre 5 y 15 arios con un promedio de 9,1 arios. Fueron analizados 20 ojos: la agudeza visual promedio fue 6,4/10 (rango de 1 a 10/10); la refracción promedio fue de -0,7 dioptrías (rango de -8 a +5).
Del total, once ojos habían recibido tratamiento por presentar estadío umbral según los criterios CRYO-ROP. En nueve de los 11 ojos la mácula era clínicamente normal y 2 fueron excluidos porque las medidas no fueron confiables por presentar pliegues parapapilares y areas de fibrosis. Los valores promedio en este subgrupo fueron: espesor foveal (RFT) 252 pm, RTPEF 294 pm, RTPAF 289 pm y volumen foveal total 7 (VFT) 4 mm3. En el subgrupo de 7 ojos no tratados, 2 con ROP 1 y 5 con ROP 2 regresionada espontáneamente y aspecto oftalmoscópico normal, los valores promedio fueron: RFT 247 pm, RTPEF 272 pm, RTPAF 273 pm y VFT 7 mm3. En la tabla 1 se detallan los parámetros registrados por paciente y los valores de las mediciones en cada ojo.
El 61,1% presentó al análisis cualitativo una pérdida de la arquitectura macular normal con alteración de la depresión foveolar fisiológica y continuidad de las capas retinales internas a nivel macular. Tenemos que tener en cuenta que el número de casos tomados para este estudio limita la posibilidad de realizar asociaciones significativas.
Discusión
Los parámetros de OCT en una población de 1.500 niños y preadolescentes normales fueron comunicados por Huynh quien encontró mínimas diferencias determinadas por edad y sexo5. Mintz-Hittner y colaboradores demostraron que el nacimiento prematuro es por sí solo un factor determinante en el desarrollo macular' y fueron quienes además describieron una disminución del área avascular en la mácula de pacientes con antecedentes de prematurez, aunque concluyen que esas alteraciones son un marcador del nacimiento prematuro y que no influyen en la agudeza visual. Este trabajo demostró que antes de la semana 36 la mácula humana está densamente vascularizada y que luego de esta fecha el tejido fibrovascular que la ocupa debe regresionar mediante fenómenos de apoptosis y migración de los elementos precursores de la vasculogénesis. Este proceso no se cumple en los nacidos antes de la semana 30 y según ellos no está influido por la ROP ni sus tratamientos1.
Un estudio realizado en Brasil demostró la correlación clínica entre la ROP aguda y la anatomía macular expresada en la OCT en niños prematuros con ROP hasta los 2 meses6. Describen escasa reflectividad de la capa de fotorreceptores, la que transcurre sin interrupción sobre el epitelio pigmentario mucho más reflectivo. Según los autores, el primer esbozo reconocible de la macula se hace evidente entre la 24 y 26 semanas causado por el adelgazamiento de la capa de células ganglionares y de la nuclear interna el que se completa dando lugar a la aparición del pit foveal.
Al octavo mes quedan dos capas de células ganglionares que se reducen a una al nacimiento. Entre éste y los 45 meses el diámetro de los conos continúa decreciendo. La mácula alcanza su madurez a los 5 arios.
Patel realizó OCT en estadios 4 y describió el edema macular como un marcador de la progresión hacia el DR expresando que la información obtenida con este método cambia el escenario del tratamiento de este estadío7.
En nuestra muestra hemos estudiado pacientes entre segunda infancia y preadolescencia como lo han hecho Hammer8, Ecsedy9 y Recchial10 en un número pacientes que podría considerarse escaso pero equivalente al presentado por ellos. Los dos primeros dividen sus casos entre recién nacidos de término y prematuros; en tanto el último estudia sólo pacientes con antecedentes de prematurez comparando los que han tenido con los que no han tenido ROP. Nosotros hemos seleccionado pacientes con antecedentes de ROP tratados o no. Dada la edad de los sujetos estudiados el tratamiento recibido fue la crioterapia por ser el único disponible en nuestro medio en el momento de su nacimiento; sólo uno de ellos de menor edad fue fotocoagulado. Las características demográficas de los pacientes tratados y no tratados son similares, salvo la menor edad en el momento del estudio en estos últimos.
Todos los ojos, menos dos tratados, presentaban maculas clínicamente normales y los valores de la agudeza visual se podían atribuir a ambliopías por anisometropía. Hemos considerado aspectos cuantitativos y cualitativos tomando entre los primeros el espesor de la capa de fibras y el volumen de la fóvea y entre los segundos, la continuidad de la capa de fibras cruzando la depresión foveal. El volumen total de la fóvea es similar en ambos grupos y al medido por Ecsedf9. Los valores del espesor foveal son similares a los encontrados por Hammer8, quien no mide el volumen total de la macula y sólo el del pit foveal, y superiores a los comunicados en sujetos normales por todos los autores consultados.
Recchia y Recchia encontraron un espesor foveal de 229 pm y anomalías en el contorno manifestadas en una ausencia de depresión, preservación de capas retinales en la subfóvea y un área expandida de hiporreflectividad en la submácula10. Para estos autores la fóvea debería diferenciarse por la migración de elementos neurovasculares guiada por los astrocitos, los que a su vez dependen le los cambios en la concentración de O2 a partir de la semana 2511. Ellos denominan al cuadro expresado en la OCT como displasia foveal del prematuro y coinciden con los demás autores en que este estudio abre un camino accesible a la exploración de la región foveal como medio para entender su patología en el prematuro.
Conclusión
Los hallazgos de la OCT en pacientes con ROP no se vinculan con el tratamiento en el protocolo empleado. Independientemente de ella se encuentran alteraciones que podrían denominarse displasia macular que se traduce en un aumento del espesor de la capa de fibras, disminución del volumen foveal y persistencia de capas celulares en la fóvea. Estudios en grupos más numerosos serán necesarios para establecer su relación con la prematurez per se o con la gravedad de la patología y la importancia clínica del engrosamiento foveal en los pacientes pretérmino.
Referencias
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- The Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity. An international classification of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 1984; 102: 1130-34.
- Dobson V, Quinn GE, Summers CG, Hardy RJ, Tung B. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Visual acuity at 10 years in Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity (CRYO-ROP) Study eyes: effect of retinal residua of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 2006; 124: 199-202.
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- Patel CK. Optical coherence tomographj in the management of acute rethinopathy of prematurity. Am J Ophthalmol 2006; 141: 582-4.
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- Ecsedy M, Szamosi A, Karko C, Zubovics L. Varsanyi B, Nemeth J, Recsan Z. A comparison of macular structure imaged by optical coherence tomography in preterm and full-term children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48: 5207-11.
- Recchia FM, Recchia CC. Foveal displasia evidente by optical coherence tomography in patients with a history of ROR Retina 2007; 27: 1221-6.
- Provis JM, Sandercoe T, Hendrickson AE. Astrocytes and blood vessels define the foveal rim during primate retinal development. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41: 2827-36.