Uveítis como primera manifestación de artritis idiopática juvenil en niño de 12 años

Título

Uveítis como primera manifestación de artritis idiopática juvenil en niño de 12 años

Autor

Ana Paula Pussetto
Marcos Luciano Rossi
Mauricio Gabriel Magurno

Correspondencia

anapaulapussetto@hotmail.com

Texto

Oftalmol Clin Exp 2011; 4(4): 159-162

Trabajo Original

Prevalencia y factores de riesgo asociados con toxoplasmosis ocular en la zona centroeste de la provincia de Misiones, Argentina

Marcelo Rudzinski1,2 y Alejandro Meyer1

1Clínica APTM, ciudad de 25 de Mayo, Misiones;
2Rudzinski Oftalmología, Oberá, Misiones, Argentina

Resumen
Propósito: Trabajo prospectivo destinado a determinar prevalencia de lesiones retinocoroideas por el parásito Toxoplasma gondii en pacientes que acuden a consulta oftalmológica en la ciudad de 25 de Mayo, provincia de Misiones, Argentina.
Materiales y métodos: Se realizó examen de fondo de ojo a todos los pacientes que concurrían a consulta oftalmológica. Se determinaron niveles de anticuerpos séricos contra el parásito en todos aquellos pacientes que lo permitieron. Todos los pacientes fueron consultados respecto de su lugar de residencia, origen del agua que consumen, origen étnico y contacto con sustancias agroquímicas asociadas con la plantación de tabaco.
Resultados: El 20% de los pacientes examinados presentaba lesiones retinocoroideas compatibles con toxoplasmosis. Alrededor de un 7,2% de los pacientes carecía de visión central en al menos uno de los ojos debido a cicatriz toxoplásmica. Se observó una asociación estadísticamente significativa desde el punto de vista epidemiológico entre origen étnico alemán y la presencia de lesiones retinocoroideas.
Conclusión: Existe una alta prevalencia de lesiones retinocoroideas por Toxoplasma gondii en la ciudad de 25 de Mayo en el centro-este de la provincia de Misiones. Estas lesiones oculares son más frecuentes en la población de origen alemán. El contacto con sustancias agroquímicas utilizadas en las plantaciones de tabaco es un factor inmunodepresor que probablemente facilite la llegada del parásito a la retina.
Palabras clave: Toxoplasmosis, retinocoroiditis, prevalencia, población alemana, Misiones, Argentina.

Prevalence and risk factors associated with ocular toxoplasmosis in patients from the Center-East region of the province of Misiones, Argentina

Abstract
Purpose: This is a prospective study designed to determine the prevalence of retinochoroidal lesions in patients from 25 de Mayo city, Misiones, Argentina.
Material and methods: Fundus examination was performed in all patients that attended the ophthalmology office. Antibody titers against Toxoplasma gondii were determined in all patients that consented. Patients were asked about place of residence, water consumption, ethnic background, and contact with pesticides used during tobacco plantation.
Results: Twenty percent of patients presented retinochoroidal scars. Central vision loss in at least one eye was detected in 7.2% of patients due to macular involvement. A statistical significative association was observed between German ethnic background and presence of retinochoroidal scars.
Conclusions: A high prevalence of retinochoroidal scars due to Toxoplasma gondii is seen in the Center-East region of Misiones only
comparable to the south region of Brazil. Ocular toxoplasmosis is more frequent in patients with German ancestry. Contact with pesticides is an immunosuppressive factor identified as a possible facilitator on the development of retinochoroidal lesions.
Keywords: toxoplasmosis, retinocoroiditis, prevalence, German ancestry, Misiones, Argentina.

Recibido: 30 mayo 2011
Aceptado: 27 junio 2011
Autor responsable: Marcelo Rudzinski
Rudzinski Oftalmología Santa fe 180, Oberá, Misiones
Argentina
marcelor1@hotmail.com

La toxoplasmosis es una zoonosis de distribución mundial provocada por el parásito Toxoplasma gondii. Este parásito provoca infecciones congénitas, adquiridas y abortos espontáneos1. En el ser humano el Toxoplasma gondii produce enfermedad al invadir los ganglios linfáticos y/o los ojos; en forma menos frecuente afecta a fibras musculares y al sistema nervioso central. En el ojo, el toxoplasma produce un cuadro de inflamación intraocular (uveítis) generalmente unilateral, debido a la invasión de la retina y a la inflamación secundaria de la coroides (retinocoroiditis) 2.
La toxoplasmosis congénita suele ser visualmente incapacitante debido al compromiso de la mácula, habitualmente en forma bilateral. La retinocoroiditis congénita puede estar acompañada de hidrocefalia y calcificaciones cerebrales formando parte de lo que se denomina tríada de Sabin. La toxoplasmosis ocular adquirida clínicamente es más frecuente que la toxoplasmosis ocular congénita y se caracteriza por su menor frecuencia de compromiso macular respecto de la forma congénita. Los pacientes generalmente consultan por disminución de visión unilateral y miodesopsias. El compromiso bilateral es raro y ha sido descripto principalmente en pacientes inmunosuprimidos y ancianos, aunque también puede observarse en pacientes jóvenes inmunocompetentes en zonas de alta prevalencia de toxoplasmosis ocular, como lo hemos descripto anteriormente3.
La prevalencia de anticuerpos contra el parásito Toxoplasma gondii es alta en los países con clima tropical y baja en climas fríos y zonas desérticas. Una alta prevalencia serológica se traduce generalmente en una alta prevalencia de lesiones retinocoroideas, como son el caso de algunos países como Brasil y Francia4-5. Sin embargo, existen casos como en Micronesia donde se ha informado alta prevalencia de anticuerpos contra el parásito en la población general con baja prevalencia de lesiones retinocoroideas. En nuestro país la población de la provincia de Misiones presenta un alto nivel de seroprevalencia de anticuerpos contra el parásito Toxoplasma gondii; sin embargo, no hay trabajos publicados de prevalencia de lesiones oculares provocadas por el mismo.
La población de la zona centro este de la provincia de Misiones está compuesta mayoritariamente por productores rurales, propietarios de muy pequeñas superficies de tierra, que se dedican principalmente a la plantación de tabaco, te, yerba mate y cultivo de hortalizas y frutas. La población es heterogénea en su origen étnico, siendo la comunidad alemana la más numerosa, seguidos por personas de origen español, ucranianos y otros grupos eslavos y brasileños de origen portugués.
El presente estudio prospectivo fue diseñado para determinar la prevalencia de lesiones oculares por el parásito Toxoplasma gondii en el departamento de 25 de Mayo, en el centro-este de la provincia de Misiones. En el mismo estudio se obtuvo información sobre el estatus serológico de los pacientes respecto del parásito Toxoplasma gondii.


Figura 1. A. Lesión macular característica de toxoplasmosis congénita . B. Lesión macular por extensión de retinocoroiditis adquirida.

 

Materiales y métodos
Fueron estudiados 111 pacientes residentes del departamento de 25 de Mayo de la provincia de Misiones, más específicamente de la pequeña localidad de 25 de Mayo y parajes cercanos.
Los pacientes incluidos en este estudio concurrieron a consulta oftalmológica por múltiples motivos oculares (vicios de refracción, problemas de superficie ocular o el antecedente de serología positiva de toxoplasmosis). A todos se les realizó un examen oftalmológico completo, incluyendo fondo de ojo donde se verificó la presencia de lesiones retinocoroideas compatibles con toxoplasmosis. Dichas lesiones presentan diferentes aspectos, dependiendo del grado de actividad del toxoplasma. Si la lesión es nueva (lesión recientemente adquirida o reactivación de borde de una cicatriz antigua) el aspecto de la retina es blanquecina, sobreelevada, pudiéndose acompañar de vasculitis y también de papilitis. Una vez que el sistema inmune y/o el tratamiento contienen la infección en la retina, los bordes de la lesión se vuelven netos, el sobreelevamiento de la retina desaparece y con el tiempo lentamente la lesión comienza a pigmentarse. En el caso de lesiones que tuvieron actividad mucho tiempo antes del examen de fondo de ojo (años), las mismas se presentan como lesiones deprimidas con pérdidas de tejido retinal y coroideo dejando ver la esclera en muchos casos con abundante pigmentación en sus bordes o inclusive a veces en su interior. Los criterios para tener en cuenta si la lesión macular era congénita fueron los siguientes: severa pigmentación en toda la lesión y el antecedente de falta de visión del ojo afectado dese el nacimiento. Se incluyeron todos los tipos de lesiones retinocoroideas descriptas en la toxoplasmosis: lesiones retinocoroideas pequeñas o extensas, lesiones yuxtapapilares al igual que lesiones punteadas periféricas.
A todos los pacientes se les ofreció la posibilidad de conocer su perfil serológico respecto del Toxoplasma gondii. Aquellas personas que aceptaron, se les extrajo sangre y se realizó detección de anticuerpos totales a través de hemaglutinación indirecta.

Resultados
Fueron examinados oftalmológicamente 111 pacientes, de los cuales 37 eran hombres y 74 eran mujeres. El promedio de edad era de 36,71 años (rango de 5 meses a 73 años de edad). Veintitrés pacientes (20,72%) presentaban lesiones retinocoroideas típicas del Toxoplasma gondii. En 18 pacientes (16,22%) las lesiones eran unilaterales y en 5 (4,5%), bilaterales. Cinco pacientes (4,5%) presentaban actividad inflamatoria en el momento de la consulta: una por lesión toxoplásmica recientemente adquirida y cuatro por reactivaciones de alguno de los bordes de la lesiones cicatriciales. La mácula se encontraba comprometida por lesiones retinocoroideas congénitas en cinco pacientes (4,5%),mientras que otros tres pacientes (2,7%) presentaban compromiso macular por extensión de lesiones retinocoroideas adquiridas. Como consecuencia, ocho pacientes (7,2%) del total de los 111 estudiados tenían compromiso macular en al menos un ojo debido a lesiones por el parásito (fig. 1). La edad promedio de los pacientes que resentaron lesiones retinocoroideas fue de 42,73 años, teniendo doce años de edad el paciente más joven de este grupo. Cincuenta y seis pacientes pudieron ser examinados desde el punto de vista serológico. El 80% de ellos presentaba serología positiva (anticuerpos totales) contra el Toxoplasma gondii.
Del total de los 111 pacientes, treinta provenían del casco urbano de las ciudades, mientras que 81 era de ámbito rural. Todos los pacientes que vivían en área urbana tenían acceso a agua potable. De la gente que vivía en área rural, el 66% obtenía el agua de vertientes naturales mientras que el 34% consumía agua de pozos perforados.
El 86,4% de los pacientes con lesiones coriorretinales presentaba como antecedente haber trabajado en plantaciones de tabaco y haber estado en contacto en algún momento con sustancias agroquímicas utilizadas en estas plantaciones. No existe, sin embargo, una correlación estadísticamente significativa entre uso de agroquímicos en plantaciones de tabaco, ya que el 75,5% de toda población estudiada ha trabajado en plantaciones de tabaco y/o tenido contacto con sustancias agroquímicas.
Sesenta y tres pacientes eran descendientes de alemanes y los restantes 48 pacientes tenían otro origen (español, brasileño, ucraniano, polaco, etc.). El 73% de los pacientes que presentaba lesiones retinocoroideas por el parásito Toxoplasma gondii era de origen alemán. Existe un asociación entre el origen étnico alemán y la presencia de lesiones coriorretinales que fue comprobada desde el punto de vista estadístico (p<0.05).

Discusión
La prevalencia de lesiones retinocoroideas por Toxoplasma gondii en pacientes del centro-este de la provincia de Misiones es alta comparada con las tasas de prevalencia comunicadas por países con clima templado como Estados Unidos (0,6%)6-7. Sin embargo, el porcentaje que aquí informamos (20,7%) es similar e inclusive ligeramente superior a las tasas de prevalencia de los estados del sur de Brasil (17.7 %)4. Otro resultado que remarca la alta frecuencia de lesiones oculares por toxoplasmosis en la zona estudiada es el hecho de que 4,5% de los pacientes examinados en este estudio presentaba actividad inflamatoria intraocular por toxoplasmosis en el momento en que se realizó el estudio. Sin embargo, el dato con mayor relevancia desde el punto de vista epidemiológico por la incapacidad visual resultante es el referido a las lesiones maculares. Aquí comunicamos que el 7,2% del total de pacientes presentaba retinocoroiditis con compromiso macular (5 maculopatías congénitas y tres adquiridas).
Respecto de la seroprevalencia, los niveles de anticuerpos totales encontrados en la población estudiada son superiores a todos los informados por otras provincias argentinas, tanto los comunicados en hemodonantes como los datos reportados para seroprevalencia en embarazadas8. Esta alta tasa de seroprevalencia puede ser explicada en parte por algunos factores que facilitarían la infección de los pacientes. Primero, consumo de carne sin control bromatológico adecuado. La ciudad de 25 de Mayo carece de departamento
de bromatología municipal. Pudimos constatar que muchos pacientes carnean animales en sus chacras y luego intercambian la carne por otro tipo de alimentos en almacenes de la ciudad, exponiéndose ellos y la población general al consumo de carne sin control adecuado. Segundo, falta de acceso a agua potable9. El 90% de los pacientes examinados toma agua de vertientes o pozos perforados, ya que la red de agua potable se encuentra limitada al área microcéntrica de esta pequeña ciudad. Tercero, contacto directo mano-tierra10-11. El cultivo de tabaco, a diferencia de otros cultivos de la región (te, yerba mate) se realiza en forma anual y por lo tanto obliga a los plantadores a realizar la plantación durante al menos un mes todos los años. Como los pacientes no utilizan
guantes durante esta tarea hay un contacto mano-tierra directo durante varios días hasta que el plantador termina con la superficie cultivada. Cuarto, consumo de carne cruda ahumada12-13. En un estudio realizado en el vecino estado brasileño de Paraná en el año 2005, 8.7% de los embutidos de cerdo analizados resultaron positivos para la detección del parásito14. Es común en la tradición alemana y en los europeos del este el consumo de embutidos caseros ahumados. La gran mayoría de los pacientes examinados adujo haber consumido e inclusive algunos dijeron producir dichos embutidos.
Es más difícil, en cambio, explicar la alta prevalencia de lesiones oculares por el parásito. Debemos pensar en factores que faciliten la llegada e invasión del parásito a la retina. Por una parte, factores que inmunodepriman al huésped y, por otra, factores inherentes a la virulencia del parásito. De entre los primeros, si bien no detectamos una asociación significativa desde el punto de vista estadístico entre presencia de lesiones oculares por toxoplasmosis y el uso de sustancias agroquímicas, el contacto con estas sustancias es quizás el factor inmunodepresor más importante y generalizado en la población estudiada. Los plantadores de tabaco pueden entrar en contacto con sustancias agroquímicas desde la preparación del plantín de tabaco hasta durante la etapa de clasificación de las hojas. En la zona estudiada se utilizaron órganos fosforados para el cultivo de tabaco hasta el año 2000. Se ha demostrado la persistencia de estos pesticidas en la tierra y en los tejidos de animales acuáticos15. Los efecinmunodepresores descriptos varían de acuerdo con el tipo de agroquímico y son variables, afectando tanto la inmunidad inespecífica como a la inmunidad específica; y en este último grupo las publicaciones registran efectos tanto sobre la inmunidad humoral como la celular16-17.
Respecto de la virulencia del parásito, no hay hasta el momento datos publicados de genotipos del mismo en la provincia que pudieran dar idea de su virulencia en relación con animales de laboratorio. Sin embargo, como publicamos en el año 2010, la presencia de lesiones atípicas bilaterales en pacientes HIV negativos sin enfermedad oncológica concomitante, hace sospechar la presencia de una cepa virulenta en la región estudiada3.
Otro hallazgo sorpresivo y significativo de este trabajo radica en la diferencia de la prevalencia de lesiones retinocoroideas en relación con el origen étnico. El hecho de que la población alemana tenga mayor frecuencia de lesiones retinocorideas puede tener que ver con el consumo de embutidos caseros ahumados como mencionamos anterioremente. Sin embargo, no podemos descartar la posibilidad de que los descendientes de alemanes de esta región tengan una predisposición genética a desarrollar con mayor frecuencia lesiones retinocoroideas que la población general. Es posible que esta mayor susceptibilidad a padecer lesiones retinocoroideas se manifieste en situaciones especiales como las que reúnen la zona centro de la provincia de Misiones y/o el sur de Brasil, tales como clima subtropical húmedo, alta prevalencia del parásito en animales de granja y selváticos, contacto con agrotóxicos durante el cultivo de tabaco y hortalizas, entre otros.
Este trabajo de prevalencia de lesiones retinocoroideas por el Toxoplasma gondii en la zona centro-este de la provincia de Misiones muestra la magnitud del problema oftalmológico y epidemiológico de esta parasitosis. Estos resultados han generado interrogantes respecto de la interrelación del parásito y del huésped y han provocado el inicio de estudios moleculares que traten de explicar la alta
tasa de prevalencia de lesiones oculares por Toxoplasma gondii en esta región del país. Esperamos poder contestar alguno de esos interrogantes en próximas publicaciones.

Referencias

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