Síndrome de isquemia del segmento anterior: ¿mito o realidad?

Resumen
Objetivo: Presentar la evolución de un paciente con síndrome de isquemia anterior luego de cirugía convencional de desprendimiento
de retina con combamiento escleral.
Informe del caso: Paciente sexo femenino de 70 años de edad que presentó desprendimiento de retina inferior con desgarros atróficos
en zona de lattice en hora 6, indicándose cirugía de combamiento escleral con esponja de silicona tipo 506 (5 x 3 milímetros) y crioterapia con buenos resultados anatómicos y funcionales. A las 72 horas de postoperatorio presentó disminución de visión con dolor leve, edema corneal y tyndall. Se indicó tratamiento tópico y sistémico con esteroides con buena respuesta clínica, no requiriendo de otro tratamiento. Dos meses después la paciente presentó atrofia iridiana, hipertensión ocular en tratamiento tópico, catarata con sinequias anteriores y posteriores con retina aplicada. Se indicó cirugía de cataratas, la cual se efectuó sin complicaciones, quedando con visión bultos, sinequias anteriores y retina aplicada.
Conclusión: El síndrome de isquemia del segmento anterior es una complicación poco frecuente pero grave de la cirugía de combamiento escleral. Potencialmente puede ocasionar secuelas permanentes tanto visuales como anatómicas del segmento anterior y
posterior.
Palabras clave: isquemia del segmento anterior, cirugía, retina.

Oftalmol Clin Exp 2011; 4(4): 151-153

Síndrome de isquemia del segmento anterior: ¿mito o realidad?

Luciano Berretta, María Inés Menéndez Padrón

Resumen
Objetivo: Presentar la evolución de un paciente con síndrome de isquemia anterior luego de cirugía convencional de desprendimiento
de retina con combamiento escleral.
Informe del caso: Paciente sexo femenino de 70 años de edad que presentó desprendimiento de retina inferior con desgarros atróficos en zona de lattice en hora 6, indicándose cirugía de combamiento escleral con esponja de silicona tipo 506 (5 x 3 milímetros) y crioterapia con buenos resultados anatómicos y funcionales. A las 72 horas de postoperatorio presentó disminución de visión con dolor leve, edema corneal y tyndall. Se indicó tratamiento tópico y sistémico con esteroides con buena respuesta clínica, no requiriendo de otro tratamiento. Dos meses después la paciente presentó atrofia iridiana, hipertensión ocular en tratamiento tópico, catarata con sinequias anteriores y posteriores con retina aplicada. Se indicó cirugía de cataratas, la cual se efectuó sin complicaciones, quedando con visión bultos, sinequias anteriores y retina aplicada.
Conclusión: El síndrome de isquemia del segmento anterior es una complicación poco frecuente pero grave de la cirugía de combamiento escleral. Potencialmente puede ocasionar secuelas permanentes tanto visuales como anatómicas del segmento anterior y
posterior.
Palabras clave: isquemia del segmento anterior, cirugía, retina.

Introducción
El síndrome de isquemia del segmento anterior posterior a cirugía retinal es una complicación postoperatoria poco frecuente pero potencialmente grave. Se produce por una alteración del flujo sanguíneo y la perfusión vascular de las arterias ciliares anteriores y posteriores o por compresión de las venas vorticosas^1-3.
Los factores de riesgo sistémicos para el desarrollo de esta complicación incluyen arteriosclerosis, enfermedad carotídea, fístula carotídea cavernosa, oftalmopatía tiroidea y desórdenes hematológicos como ser anemia, estados de hipercoagulabilidad
y enfermedad de células falciformes^{4- 7}.
El síndrome se presenta generalmente con pérdida visual con dolor leve a moderado, reacción conjuntival, edema corneal, tyndall con inflamación en cámara anterior de variable magnitud y el antecedente de cirugía ocular uno o dos días antes. Produce secuelas tardías como queratopatías, iridociclitis crónica con sinequias anteriores y posteriores, atrofia iridiana, rubeosis irídica y catarata, pudiendo evolucionar a ptisis bulbi^8-11.
Además de la cirugía de combamiento escleral, esta complicación puede surgir luego de cirugías de estrabismo¹², panfotocoagulación retinal^{13- 14}, ciclocrioterapia¹⁵ y vitrectomía.
El tratamiento es empírico y poco satisfactorio, dejando secuelas permanentes tanto anatómicas como funcionales. Están descritos los corticoides tópicos y sistémicos con ciclopléjicos, la terapia con oxígeno hiperbárico¹⁶ y la remoción o corte del explante de silicona suturado a la pared ocular.
En esta presentación describimos el efecto clínico del tratamiento con esteroides tópicos y sistémicos en una paciente con síndrome de isquemia del segmento anterior luego de una cirugía de combamiento escleral por desprendimiento de retina y sus consecuencias a largo plazo.

Figura 1. Biomicroscopía del segmento anterior durante el proceso isquémico.

Figura 2. Ecografía ocular durante el proceso de isquemia del segmento anterior.

Figura 3. Imagen luego de doce meses de postoperatorio.

Caso clínico
Paciente de sexo femenino de 70 años de edad que presentó desprendimiento de retina inferior con desgarros atróficos en zona de lattice en horas 6 con disminución de agudeza visual y pérdida del campo visual. Al examen oftalmológico presentaba 20/20 y 20/40 de agudeza visual, OD/OI respectivamente, catarata nuclear incipiente e hipotensión ocular en ojo izquierdo.
Se indicó y realizó cirugía de combamiento escleral con esponja oval de silicona tipo 506 (5 x 3 milímetros), drenaje de líquido subretinal transescleral y crioterapia en zonas de desgarros con buenos resultados anatómicos y funcionales.
A las 72 horas presentó disminución de visión a visión bultos con dolor leve, edema corneal y tyndall (fig. 1). Se realizó ecografía ocular, constatándose retina aplicada (fig. 2) y se indicó tratamiento tópico y sistémico con corticoides, logrando buena respuesta clínica sin requerir de otro tratamiento adicional.
Al mes del postoperatorio el examen oftalmológico reveló atrofia y sinequias iridianas anteriores y posteriores, hipertensión ocular de difícil manejo y avance importante de su catarata. Se realizó cirugía de catarata con facoemulsificación e implante de lente intraocular plegable con sinequiólisis.
En la última consulta, luego de 12 meses, la paciente se encuentraba con retina aplicada, seudofaquia con sinéquias anteriores (fig. 3) e hipertensión ocular tratada con medicación tópica.

Discusión
El síndrome de isquemia del segmento anterior luego de la cirugía ocular es una complicación grave del segmento anterior. En el caso aquí presentado, el cuadro podría haberse producido tanto por la compresión de las arterias ciliares o venas vorticosas o por el uso de crioterapia para realizar la retinopexia. Pero sin lugar a dudas las secuelas tardías provocaron una alteración funcional y anatómica importante del globo ocular.
Para disminuir el riesgo de que aparezca esta complicación los autores proponen adecuar el plan quirúrgico o la técnica a utilizar, según los riesgos que tenga el paciente, y tener cuidados extras durante la cirugía (crioterapia excesiva o cerclaje muy ajustado). Además, sería recomendable utilizar durante el postoperatorio una terapia corticoidea agresiva o utilización de máscara oxígeno con seguimiento cercano del paciente.

Aunque se recomiendan corticoides para tratar esta enfermedad, el valor de esta terapia todavía no está probada en estudios clínicos a gran escala debido a lo poco frecuente de la patología. Pero, en este caso en particular, nos fue notablemente útil y beneficioso para el paciente.
En conclusión, este evento existe y es real, y puede producirse durante varios procedimientos oculares, especialmente en pacientes de riesgo, los cuales deben ser detectados para evitar o minimizar el problema con un adecuado plan quirúrgico, cuidados extras intraoperatorios y manejo postoperatorio adecuado.

Referencias

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4. Cartwright MJ, Blair CJ, Combs JL, Stratford TP. Anterior segment ischemia: a complication of retinal detachment repair in a patient with sickle cell trait. Ann Ophthalmol 1990; 22: 333-4.
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6. Saunders RA, Bluestein EC, Wilson E, Berland JE. Anterior segment ischemia after strabismus surgery. Surv
   Ophthalmol 1994; 38: 456-66.
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