Impacto de la vitrectomía 20G en el segmento anterior en ojos fáquicos

Título

Impacto de la vitrectomía 20G en el segmento anterior en ojos fáquicos

Autor

Jeremías Gastón Galletti
Jeremías Gastón Galletti
Eugenia Oría
Marcelo Zas

Lugar de Realización

División Oftalmología, Hospital de Clínicas José de San Martín, Universidad de Buenos Aires.
Laboratorio ECOS (Estudios Clínicos Oculares), Buenos Aires.

Correspondencia

jeremiasg@gmx.net

Texto

Oftalmol Clin Exp 2013; 6(2): 45-52.

Artículo original

Impacto de la vitrectomía 20G en el segmento anterior en ojos fáquicos

Jeremías Gastón Gallettib, Jeremías Gastón Gallettia, b, Eugenia Oríaa, Pablo Chiaradíaa, Marcelo Zasa

aDivisión Oftalmología, Hospital de Clínicas José de San Martín, Universidad de Buenos Aires.
bLaboratorio ECOS (Estudios Clínicos Oculares), Buenos Aires.

Resumen
Objetivos: Evaluar las consecuencias de la vitrectomía 20G sobre la forma y espesor corneales, el recuento endotelial corneal y la profundidad de la cámara anterior en ojos fáquicos.
Metodología: Serie de casos comparados de 26 pacientes fáquicos a los que se le realizó vitrectomía 20G en uno de los ojos. Se analizaron los 26 ojos operados y se utilizó el ojo contralateral de cada uno de los pacientes como grupo control. Se les realizó topografía, tomografía corneal y OCT de cámara anterior antes de la cirugía y 30 días después. Se compararon las medias por grupo (ojos operados y controles) de cada variable mediante la prueba t de Student para la comparación de medias y la significancia estadística se definió como p < 0,05.
Resultados: La queratometría promedio de la cara corneal anterior fue de 42,75 ± 2,06 D en el preoperatorio y 42,95 ± 2,17 D en el postoperatorio (p<0,05); la densidad celular endotelial fue de2550 ± 263.1 células/mm2 en el preoperatorio y 2525 ± 311,8 células/mm2 en el postoperatorio (p<0,05); el astigmatismo de la cara posterior corneal fue de 0,34 ± 0,21 D en el preoperatorio y de 0,28 ± 0,15 D (p<0,05) en el postoperatorio; el volumen de la cámara anterior (ACV) fue de 157,9 ± 50,22 mm3 en el preoperatorio y de 172,2 ± 57,26 mm3 en el postoperatorio (p<0,05); y la profundidad de la cámara nterior (ACD), de 2,79 ± 0,58 mm en el preoperatorio y de 2,97 ± 0,74 mm en el postoperatorio (p<0,05). El resto de los parámetros evaluados no presentaron cambios estadísticamente significativos.
Conclusión: Los ojos fáquicos parecen sufrir un mínimo impacto sobre la morfología del segmento anterior y el endotelio corneal en el postoperatorio a los 30 días de la realización de una vitrectomía 20G sin complicaciones.
Palabras clave: Vitrectomía, segmento anterior

The impact of 20G vitrectomy on the anterior segment of phakic eyes

Abstract
Objective: To evaluate the consequences of 20G vitrectomy on corneal shape and thickness, corneal endothelial count and anterior chamber depth in phakic eyes.
Methods: Comparative case series of 26 phakic patients who underwent 20G vitrectomy in one eye. An analysis of the twenty-six eyes that underwent surgery was performed using the contralateral eye of each patient as control group. Corneal topography and tomography, as well as anterior chamber OCT were performed preoperatively and 30 days after surgery. Mean values of each variable by group (surgical eyes and controls) were compared using the Student’s t-test for comparison of means, and statistical significance was defined as p < 0.05.
Results: The average preoperative keratometric value of the anterior corneal surface was 42.75 ± 2.06 D vs. 42.95 ± 2.17 D postoperatively (p < 0.05); preoperative endothelial cell density was 2550 ± 263.1 cells/mm2 vs. 2525 ± 311.8 cells/mm2 postoperatively (p < 0.05); astigmatism of the posterior corneal surface was 0.34 ± 0.21 D preoperatively vs. 0.28 ± 0.15 D (p < 0.05) postoperatively; preoperative anterior chamber volume (ACV) was 157.9 ± 50.22 mm3 vs. 172.2 ± 57.26 mm3 postoperatively (p < 0.05); preoperative anterior chamber depth (ACD) was 2.79 ± 0.58 mm vs. 2.97 ± 0.74 mm postoperatively (p < 0.05).
The remaining parameters evaluated failed to evidence any statistically significant changes.
Conclusion: In phakic eyes, uneventful 20G vitrectomy seems to have a minimum impact on the morphology of their anterior
segment and corneal endothelium 30 days after surgery.
Keywords: vitrectomy, anterior segment.

Impacto da vitrectomia 20G no segmento anterior em olhos fácicos

Resumo
Objetivos: Avaliar as consequências da vitrectomia 20G em forma e espessura corneanas, contagem endotelial corneana e profundidade da câmara anterior em olhos fácicos.
Metodologia: Série de casos comparados de 26 pacientes fácicos submetidos à vitrectomia 20G em um olho. Foram analisados 26 olhos operados e foi utilizado o olho contralateral de cada um dos pacientes como grupo controle. Foram feitas topografia, tomografia corneana e OCT da câmara anterior antes da cirurgia e 30 dias depois. Foram comparadas as médias por grupo (olhos operados e controles) de cada variável mediante teste t de Student para comparação de médias e a significância estatística foi definida como p<0,05.
Resultados: A ceratometria média da face anterior corneana foi de 42,75 ± 2,06 D no pré-operatório e 42,95 ± 2,17 D no pós-operatório (p<0,05); a densidade celular endotelial foi de 2550 ± 263.1 células/mm2 no pré-operatório e 2525 ± 311,8 células/mm2 no pós-operatório (p<0,05); o astigmatismo da face posterior da córnea foi de 0,34 ± 0,21 D no pré-operatório e de 0,28 ± 0,15 D (p<0,05) no pós-operatório; o volume da câmara anterior (ACV) foi de 157,9 ± 50,22 mm3 no pré-operatório e de 172,2 ± 57,26 mm3 no pós-operatório (p<0,05); e a profundidade da câmara anterior (ACD), de 2,79 ± 0,58 mm no pré-operatório e de 2,97 ± 0,74 mm no pós-operatório (p<0,05). O resto dos parâmetros avaliados não apresentaram alterações estatisticamente significativas.
Conclusão: Os olhos fácicos parecem sofrer um impacto mínimo sobre a morfologia do segmento anterior e do endotélio corneano no pós-operatório, após 30 dias da realização de uma vitrectomia 20G sem complicações.
Palavras chave: vitrectomia, segmento anterior.

Recibido: 14 de marzo de 2013.
Aceptado: 20 de abril de 2013.
Autor responsable: Dr. Jeremías Galletti Estudios
Clínicos Oculares (ECOS)
Av. Pueyrredón 1716 7º B, 1119 Buenos Aires
jeremiasg@gmx.net
Introducción

La vitrectomía por pars plana es considerada actualmente la principal intervención quirúrgica para el tratamiento de la mayoría de los desórdenes vitreorretinales. A medida que se ha ganado experiencia en la técnica y debido al desarrollo de nuevo instrumental quirúrgico, la tendencia a la disminución del tamaño de las incisiones y la mejora en los resultados anatómicos y visuales postoperatorios, las indicaciones de cirugía se han expandido para incluir patologías retinales con compromiso moderado de la visión, no estando limitada solo a cuadros con disminución marcada o riesgo de pérdida absoluta de la agudeza visual, por lo que esta intervención se realiza cada día con mayor frecuencia.
La influencia que este procedimiento tiene en el segmento anterior del ojo se ha estudiado previamente; sin embargo, no suele ser tenido en cuenta habitualmente debido a las implicancias de la patología retinal que aqueja al paciente. No obstante y como se explico anteriormente, la evolución en la técnica ha llevado a que actualmente el trauma quirúrgico haya disminuido en gran medida, llevando a una importante mejoría en los resultados posquirúrgicos. Sería de gran utilidad por tanto, evaluar el impacto que este procedimiento tiene sobre dichas estructuras en nuestro medio y una vez establecidas deberían tenerse en cuenta para poder sopesar mejor los riesgos y beneficios de una intervención, no solamente a corto plazo en relación al éxito anatómico y funcional retinal, sino también sobre el impacto a futuro en la viabilidad de las estructuras del segmento anterior.
Se han realizado varios estudios en pos de identificar los cambios que se establecen a nivel del segmento anterior luego de esta intervención quirúrgica1-4; sin embargo, algunos de los parámetros que nos proponemos investigar no han sido publicados hasta el momento y por tanto se desconoce el potencial impacto que tiene sobre los mismos.
Se estableció como hipótesis de estudio de este trabajo que la vitrectomía por pars plana podría modificar la configuración del segmento anterior y de esta forma interferir en el resultado posoperatorio. Se propuso evaluar algunos parámetros que consideramos importantes en la configuración y morfología del segmento anterior antes y después de la cirugía vitreorretinal y tratar de identificar cuáles de los parámetros son de mayor utilidad al momento de la evaluación.

Material y método

Se realizó un estudio observacional de una serie de casos que incluyo 26 pacientes reclutados entre junio de 2011 y junio de 2012 con indicación de vitrectomía 20G, las cuales fueron realizadas por cirujanos expertos en el Hospital de Clínicas José de San Martín (Buenos Aires, Argentina). El protocolo de investigación siguió los principios de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por un comité de ética. Se les comunicó a los pacientes sobre todos los aspectos del procedimiento y firmaron un consentimiento informado antes de su inclusión en el estudio. Dichos pacientes fueron evaluados en una ocasión durante las dos semanas previas a la intervención quirúrgica y luego de 30 días de efectuada la misma. El ojo no operado contralateral de cada uno de los pacientes fue estudiado de la misma manera y utilizado como control.
Todos los estudios fueron realizados en el Laboratorio Estudios Clínicos Oculares (ECOS) por dos operadores entrenados, entre las 13 y las 18 horas con el paciente sentado. Los datos topográficos se obtuvieron con un topógrafo de Plácido (TP 2000, Kerntec) para lo cual se realizaron al menos tres topografías corneales, seleccionándose la de mejor calidad para descartar artefactos inducidos por el film lagrimal o los párpados. Se realizó recuento de densidad de células endoteliales, coeficiente de variación en el tamaño (polimega- tismo) y porcentaje de hexagonalidad (pleomor-ismo) de las mismas mediante microscopía especular (EM3000, Tomey); se utilizó la tomografía Scheimpflug para la obtención de la potencia media [Km] y el astigmatismo de la cara anterior y posterior de la córnea (Pentacam, Oculus) y final- mente los datos de la paquimetría corneal, profundidad de la cámara anterior [ACD] y volumen de la cámara anterior [ACV]) fueron adquiridos a través de la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (Visante, Carl Zeiss).
Se utilizaron como criterios de exclusión: pacientes menores de 18 años; cirugías retinales previas (vitrectomía, explante escleral o retinopexia neumática); presencia de patología ocular con capacidad conocida de afectar la forma o el grosor corneales y/o la conformación del segmento anterior de un modo no previsible (glaucoma neovascular, opacidad corneal, traumatismo ocular, etc.).
El análisis estadístico se realizó con el software Prism 5 (GraphPad Software, La Jolla, California). Se utilizó la prueba t de Student para la comparación de medias y la significancia estadística se definió como p < 0,05. Para la distribución de sexo se utilizó la prueba exacta de Fisher.

Resultados

La edad media de los pacientes fue de 57,4 ± 14,9 años (rango de 26-79); la distribución de sexos arrojó 62% (16) varones y 58% (10) mujeres.
Se realizó vitrectomía por pars plana 20G de tres vías sin complicaciones para la patología retinal en 26 ojos de 26 pacientes fáquicos diferentes debido a distintas condiciones vitreorretinales (4 agujeros maculares; 6 desprendimientos de retina; 10 retinopatías diabéticas proliferativas), de los cuales 4 requirieron taponamiento con aceite de silicón y 6 con gas. En las tablas 1 y 2 se muestran los valores de los parámetros estudiados del segmen- to anterior y del endotelio corneal durante las dos semanas previas a la cirugía y 30 días posteriores a la misma respectivamente, tanto para los ojos del grupo control como para los del grupo operados.
Como se presumía, no se observaron cambios estadísticamente significativos en los valores prequirúrgicos y posquirúrgicos en los ojos control. Sin embargo, en los ojos operados la queratome- tría promedio de la cara corneal anterior (Km an- terior) fue de 42,75 ± 2,06 D en el preoperatorio y 42,95 ± 2,17 D en el postoperatorio (p<0,05); la densidad celular endotelial fue de 2550 ± 263.1 células/mm2 en el preoperatorio y 2525 ± 311,8 células/mm2 en el postoperatorio (p<0,05); el astigmatismo de la cara posterior corneal fue de 0,34 ± 0,21 D en el preoperatorio y de 0,28 ± 0,15 D (p<0,05); en el postoperatorio, el volumen de la cámara anterior (ACV) fue de 157,9 ± 50,22 mm3 en el preoperatorio y 172,2 ± 57,26 mm3 en el postoperatorio (p<0,05) y la profundidad de la cá- mara anterior (ACD) fue de 2,79 ± 0,58 µm en el preoperatorio y 2,97 ± 0,74 µm en el postoperatorio (p<0,05). El resto de los parámetros evaluados no presentaron cambios estadísticamente significativos.
En la tabla 3 y en la figura 1 se observa el cambio evidenciado en los parámetros estudiados entre los valores previos a la realización de la vitrectomía y posterior a la misma, tanto en los ojos del grupo control como en los que fueron intervenidos quirúrgicamente. Se puede observar que de los 12 parámetros estudiados, al realizar un análisis del cambio en los valores del ojo operado antes de la cirugía y después de ella, sólo se observaron cambios estadísticamente significativos en la densidad celular (prequirúrgico vs. posquirúrgico, células/ mm2, -13,54 ± 21,85 vs 67,23 ± 33,17; p<0,05), en la queratometría promedio anterior (D, -0,07 ± 0,06 vs 0,20 ± 0,10; p<0,05), en el volumen de la cámara anterior (mm3, 3,07 ± 3,04 vs 14,23 ± 6,99; p<0,05) y en el tamaño de la cámara anterior (mm, 0,02 ± 0,02 vs 0,18 ± 0,09; p<0,05).


Discusión

El aumento en las indicaciones para la realización de la vitrectomía por pars plana, el desarrollo de nuevas tecnologías cada vez menos invasivas y la mejora en los resultados posquirúrgicos conlleva a una necesidad imperiosa de disminuir o al menos estimar el posible impacto que dicho procedimiento tiene sobre el resto de las estructuras del ojo, con particular atención al segmento anterior debido a su importante contribución en el resultado refractivo del paciente y su consecuente agudeza visual posquirúrgica.
Los cambios en algunos de los parámetros del segmento anterior (astigmatismo anterior, potencia media, entre otros) luego de realizada la vitrectomía han sido estudiados y definidos anteriormente; sin embargo, se ha definido que estos cambios son transitorios y retornan a valores casi basales luego de un promedio de 30 días8-9. En nuestro estudio solamente algunos de los cambios observados en los parámetros analizados fueron significativos estadísticamente (densidad de célu- las endoteliales, queratometría corneal promedio anterior, volumen de la cámara anterior y tamaño de la cámara anterior) si bien no creemos que fueran clínicamente relevantes y concuerdan con lo observado en estudios previos, pues el examen postoperatorio se realizó en promedio 30 días posteriores a la vitrectomía.
Se observó una pérdida de pequeña magnitud en el recuento de células endoteliales luego de la cirugía (2,6%) que no fue clínicamente significativa y que podría perfectamente ser atribuida a los cambios inflamatorios que se producen en la cámara anterior luego de cualquier procedimiento intraocular invasivo23-26, donde ya ha sido descripto que existe una disminución en la densi- dad celular y cambios morfológicos de las células endoteliales12-22. Si bien la vitrectomía no involucra generalmente un procedimiento en la cámara anterior, se observa con frecuencia flare y células en cámara anterior luego de la realización de una cirugía vitreorretinal11, 26. Sin embargo, el porcentaje de pérdida de células endoteliales resultante de nuestro estudio es significativamente menor que el observado en otros procedimientos quirúrgicos intraoculares como son la cirugía de cataratas por facoemulsificación, en la cual después de 12 meses el promedio de pérdida de células endoteliales es aproximadamente del 8,5%12; o la cirugía de trabeculectomía donde la pérdida se ha estimado en alrededor del 6%13, 20-22. Por otra parte, algunos factores se encontraron relacionados al aumento de la pérdida de células endoteliales como el tiempo quirúrgico más prolongado y la presencia de ojos más cortos12, parámetros que podrían evaluar- se perfectamente en estudios subsecuentes. Es importante remarcar que en este estudio solamente se incluyeron ojos fáquicos donde probablemente el cristalino contribuya a proteger a la célula endotelial del potencial daño provocado durante la cirugía y restaría evidenciar si el porcentaje de pérdida es mayor en pacientes pseudofáquicos y aún más en aquellos pacientes afáquicos.
La profundización de la cámara anterior se debe a la pérdida del apoyo vítreo después de la vitrectomía y queda por determinar si este desplazamiento posterior del cristalino se ve acompañado de alguna modificación de la malla trabecular, debido a que ya se describió la existencia a nivel del ángulo de un soporte anterior dado por la membrana de Descemet y uno posterior formado por el cuerpo ciliar, cristalino y cuerpo vítreo27, 29. Este último se altera indudablemente cuando se extrae el cristalino o al realizar una vitrectomía y el anterior se afecta sin excepción al trepanar la córnea durante una queratoplastia penetrante con la consecuente distorsión a nivel del seno camerular27. Esta es una de las teorías del desarrollo de glaucoma luego de queratoplastia, una patología de difícil evaluación y seguimiento28, 30-31.
Finalmente, el pequeño aumento observado en la curvatura corneal anterior debe tener poco impacto clínico (menos de 0,25 D de cambio en la refracción del ojo) y probablemente ser enmascarada por el cambio en la retina inducido por la cirugía. También se debe tener en cuenta los posibles cambios inducidos a nivel del cristalino y el cambio refractivo inducido por el aceite de silicón en los casos en que fue utilizado. Probablemente se debería profundizar en este aspecto del trabajo.
Los ojos fáquicos parecen tener mínimo impacto sobre la morfología del segmento anterior y el endotelio corneal en el postoperatorio a los 30 días de la realización de una vitrectomía por pars plana 20G sin complicaciones. Sin embargo, las consecuencias de este procedimiento antes de los 30 días posquirúrgicos y a largo plazo no se pueden descartar a partir de estos datos y por lo tanto una evaluación no invasiva del segmento anterior podría ser útil para pacientes con patología corneal prexistente a quienes se les indica esta intervención.
Se justificaría mayor investigación para la evaluación del comportamiento en ojos afáquicos y pseudofáquicos en las que el cristalino no constituye una barrera física, así como una comparación del impacto que producen las diferentes técnicas de vitrectomía (20G, 23G y 25G) entre sí, para poder determinar la conveniencia en la utilización de cada una de ellas en virtud de la afección de cada paciente en particular.

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