Edema macular uveítico no infeccioso: una perspectiva actual

Título

Edema macular uveítico no infeccioso: una perspectiva actual

Autor

Ariel Schlaen
Mario Saravia
Mariana Ingolotti
Cristóbal Couto

Correspondencia

ariel.schlaen@gmail.com

Texto

Oftalmol Clin Exp (ISSN 1851-2658) 2012; 5(3): 78-88.

Edema macular uveítico no infeccioso: una perspectiva actual

Ariel Schlaena, b, Mario Saraviaa, Mariana Ingolottia, Cristóbal Coutob

a Hospital Universitario Austral, Pilar, Argentina.
b Universidad de Buenos Aires.

Resumen
El edema es la complicación macular más frecuente en la uveítis y la causa más común (33 al 47% en las diferentes series) de disminución de agudeza visual. No todos los tipos de uveítis tiene la misma prevalencia de edema macular ni la misma severidad. Las panuveítis constituyen el grupo en el que se observa la mayor presencia de edema macular (66%).
Una característica del edema macular uveítico es que puede persistir aún luego de haberse controlado la inflamación intraocular. Su comportamiento puede ser crónico o recurrente y por ello su manejo puede resultar difícil. La inmunidad mediada por células parece jugar un papel de relevancia en el desarrollo de esta complicación, llevando a la ruptura de la barrera hematorretinal externa e interna. Muchas estrategias para su tratamiento han aportado algunas herramientas valiosas que nos permiten superar en algo los resultados de tiempos anteriores. Sin embargo, aún es necesario desarrollar nuevas drogas más eficaces y seguras y evaluar con mayor precisión el alcance de los tratamientos que se dispone para su adecuado manejo.
Non-infectious uveitic macular edema: a review

Abstract
Macular edema is the most frequent macular complication in uveitis, and its leading cause (33 to 47% in different published series) of visual acuity loss. Different types of uveitis neither have the same prevalence nor the same severity of macular edema. Panuveítis are the uveitis type with most common occurrence of macular edema (66%). Macular edema can persist after intraocular inflammation has been controlled. Its clinical course may be chronic or recurrent, and thus its management may be difficult. Cell immunity seems to have a relevant role in the development of this complication, leading to the disruption of the external and internal blood retinal barrier. Many new treatment strategies brought some worthy tools to improve the outcomes of previous therapeutic options. However, it is necessary to develop safer and more efficacious drugs yet, and assess more accurately the scope of the already available treatments for a suitable management.
Edema macular uveítico no infeccioso: urna perspectiva atual

Resumo
O edema é a complicnáo macular mais frequente na uveíte e a causa mais comum (33 a 47% nas diferentes séries) de diminuiçao de acuidade visual. Nem todos os tipos de uveíte tém a mesma prevaléncia de edema macular nem a mesma severidade. As panuveítes constituem o grupo em que maior preseina de edema macular é observada (66%). Uma característica do edema macular uveítico é que pode persistir ainda depois de controlada a inflamnáo intraocular. O seu comportamento pode ser crónico ou recorrente, portanto, o manejo pode resultar difícil. A imunidade mediada por células parece desempenhar um papel importante no desenvolvimento dessa complica0o, levando á ruptura da barreira hematorretiniana externa e interna.Muitas estratégias para seu tratamento contribuíram com algumas valiosas ferramentas que nos permitem superar os resultados de tempos anteriores. Porém, ainda é preciso desenvolver novas drogas mais eficazes e seguras e avahar com maior precisáo o alcance dos tratamentos existentes para o manejo adequado.

Autor responsable: Dr Ariel Schlaen
Hospital de Clínicas José de San Martín
Av. Córdoba 2351 , 3er. piso, Buenos Aires
ariel.schlaen@gmail.com

Introducción
El edema es la complicación macular más frecuente en la uveítis y la causa más común (33 al 47% en las diferentes series) de disminución de agudeza visual1. Alrededor del 44% del grupo de pacientes que lo padecen presenta una agudeza visual de 20/60 o peor. No todos los tipos de uveítis tiene la misma prevalencia de edema macular ni la misma severidad. Las panuveítis constituyen el grupo en el que se observa la mayor presencia de edema macular (66%). Es considerado además el edema de mayor severidad teniendo en cuenta la proporción de pacientes con este tipo de uveítis (52%) en el cual la agudeza visual se halla por debajo de 20/60 cuando esta complicación está presente1.
Existen ciertas etiologías específicas en las que el edema está más frecuentemente asociado, tales como la retinocoroidopatía en perdigonada (50%-100%), enfermedad de Behcet (50-63%), sarcoidosis (59%), pars planitis (28-52%)2, necrosis retinal aguda (100%)1, uveítis anterior crónica asociada a artritis idiopática juvenil (8-60%)1, y la uveítis anterior asociada a HLA B27 positivo (12%)1.
Una característica del edema macular uveítico es que puede persistir aún luego de haberse controlado la inflamación intraocular. Su comportamiento puede ser crónico o recurrente y por ello su manejo puede resultar difícil. En los últimos arios han surgido multiples estrategias para su control.
En esta actualización se revisarán los métodos diagnósticos, la patogénesis y las diferentes estrategias de tratamiento de esta complicación frecuente de la uveítis.

Diagnóstico y clasificación
El método usado históricamente para diagnóstico y seguimiento del edema es la angiografía con fluoresceína. Yannuzzi clasificó al edema macular en grados de 1 a4:
hiperfluorescencia foveal incompleta
hiperfluorescencia foveal leve en 360°
hiperfluorescencia foveal en 360° de 1 diámetro discal
hiperfluorescencia foveal en 360° de 1.5 diámetro discal o mayor
Tran et al. demostraron que los grados 1 y 2 de la clasificación angiográfica se correlacionan con la disminución de la agudeza visual3.
Los avances en los métodos diagnósticos como el desarrollo de la tomografía de coherencia óptica (TCO) permitieron una mejor clasificación de los diferentes tipos de edema macular en la uveítis. Más aún, este mismo método diagnóstico realiza una precisa medición del espesor macular, lo que permite un seguimiento más cercano de la evolución de esta lesión y su tratamiento. Markomichelakis et al., en una serie de 60 pacientes con uveítis (84 ojos) que presentaban esta complicación, demuestran que los patrones observados en la TCO pueden clasificarse en: cistoideo (con o sin desprendimiento del neuroepitelio), difuso (con o sin desprendimiento del neuroepitelio) y desprendimiento del neuroepitelio4. Sivaprasad et al., mediante la TCO clasifican al edema macular cistoideo en interno (ubicado en las capas internas de la retina) y externo (ubicado en las capas externas de la retina), habiendo observado que el primero es más rebelde al tratamiento5. El edema macular cistoideo interno se hallaría asociado a una mayor prevalencia de membranas epirretinales. La TCO puede detectar membranas epirretinales y tracción vítreo-macular y por tanto establecer la necesidad de tratamiento quirúrgico en estas situaciones. Cabe destacar que otros factores que determinan peor respuesta al tratamiento son la presencia de edema macular difuso y de membranas epirretinales6. El edema macular cistoideo y el desprendimiento del neuroepitelio tienen una mejor respuesta al tratamiento3,5.
La TCO no reemplaza a la angiografía con fluoresceína, ya que este último estudio es más sensible en la detección del edema cistoideo. Sin embargo, la TCO es más sensible en la detección de edema macular del tipo de desprendimiento del neuroepitelio7. Ambos métodos, en resumen, son complementarios y deben ser usados en conjunto durante el estudio inicial del edema.

Patogénesis
La inmunidad mediada por células parece jugar un papel de relevancia en el desarrollo de esta complicación, llevando a la ruptura de la barrera hematorretinal externa e interna2. Múltiples citoquinas parecen estar comprometidas en el proceso, como el factor de necrosis tumoral alfa8, observándose un aumento de la interleuquina 6 (IL-6)9 y el factor de crecimiento derivado del endotelio (VEGF)9-10, entre otras.
La ruptura de la barrera hematorretinal lleva a una acumulación de líquido inter e intracelular con daño de las células de Müller y de los fotorreceptores2- 11.
Es interesante destacar que ciertos factores sistémicos, como la microalbuminuria, la enfermedad cardio vascular, la edad y el cigarrillo9,12, todos ellos de riesgo para el desarrollo de enfermedad vascular sistémica, están asociados con una mayor incidencia de edema macular en la uveítis.

Tratamiento
Acorde con los conceptos revisados en la patogénesis de esta complicación, podemos realizar las siguientes inferencias acerca de la perspectiva con la que debemos encarar el tratamiento de la misma:
Se debe recomponer la barrera hematorretinal.
El tratamiento debe ser precoz.
En lo posible se deben evitar las recurrencias.
Este enfoque apunta al concepto de daño acumulativo: más edema, más daño a las células de Müller y a los fotorreceptores, y por ende mayor pérdida permanente e irreversible de la visión2,11.
Dada la naturaleza recurrente o crónica del edema macular, múltiples estrategias han surgido para tratar de controlar esta complicación de dificil manejo (tabla 1).

Tratamiento médico

A) CORTICOIDES

1) Corticoides perioculares
La utilidad de la inyección subtenoniana posterior de triamcinolona acetonida en el edema macular es bien conocida, con una tasa de éxito (mejoría de 2 líneas de Snellen o más) que va del 50% al 84% de los ojos tratados en diferentes series6,13.
El mecanismo por el cual los corticoides ingresan al ojo luego de una inyección periocular es probable mente transescleral, aunque la absorción por vía hematógena es también de importancia. Cabe destacar que en los ojos inflamados, la penetración de la medicación es mucho más rápida que en ojos normales. Es por esta razón que sería razonable que los corticoides sean inyectados adyacentes al sitio de la inflamación, en vez de hacerlo de un modo menos específico. Las inyecciones subtenonianas, en contraposición con las inyecciones en el suelo de la órbita, deberían ser al menos en teoría más eficaces, ya que liberan el corticoide cerca de la mácula. En un estudio retrospectivo, comparativo entre inyecciones subtenonianas y retrobulbares realizado en 48 pacientes con edema macular poscirugía de cataratas, no hubo diferencias significativas en el control del mismo. Cabe destacar que no había grupo control y no se mostró la potencia estadística del estudio, de manera que los resultados no son concluyentes. De todos modos, es el único estudio comparativo de las inyecciones subtenonianas con alguna otra técnica14.
La duración del efecto de las inyecciones subtenonianas es de aproximadamente de 12 semanas, aunque hay casos documentados donde se detectó triamcinolona farmacológicamente activa 13 meses después de la inyección periocular14. Las concentraciones intravítreas de triamcinolona varían considerablemente tras la inyección subtenoniana, en un rango que va desde valores despreciables hasta comparables con los obtenidos luego de una inyección intravítrea 15. Es por eso que los resultados de esta estrategia de tratamiento pueden ser variables, pero dada la posibilidad de ubicar en la proximidad del ojo grandes cantidades de corticoides y repetirlas con frecuencia es de primera elección frente, por ejemplo, a las inyecciones intravítreas 15.

2) Corticoides orales
Los corticoides orales se usan habitualmente para lograr una rápida respuesta en enfermedades inflamatorias posteriores bilaterales severas. Se ha realizado un estudio comparativo no aleatorio de la eficacia de la administración de corticoides orales versus la inyección subtenoniana de triamcinolona en el tratamiento del edema macular en la uveítis. En él se administraron corticoides orales a 11 pacientes con edema macular bilateral e inyecciones subtenonianas posteriores de corticoides a 11 pacientes con edema macular unilateral. Los resultados demostraron una más rápida reducción del espesor macular en los pacientes tratados por vía oral en comparación con aquellos que recibieron una inyección subtenoniana posterior de triamcinolona de 40 mg. Sin embargo, al final, los resultados en agudeza visual y espesor macular a los 3 meses de observación se equipararon, mostrando una ausencia de diferencias significativas13.
La dosis inicial administrada de corticoides orales debe ser, para la prednisona, de 1 mg/kg/día. Debe mantenerse en esa dosis hasta 4 semanas y luego realizar una disminución gradual acorde con las características del cuadro inflamatorio intraocular (recordemos que el edema macular puede persistir sin estar presente la inflamación) y de la etiología. Si la inflamación persiste en algún grado o no logra ser controlada en 4 semanas, entonces hay indicación de agregar agentes inmunosupresores16.

3) Corticoides intravítreos
3.1. Inyección intravítrea
Esta modalidad de administración de corticoides es muy eficaz en la reducción del edema macular uveítico aunque, como en el caso de las inyecciones perioculares, su efecto puede ser transitorio y requerir de múltiples inyecciones para su adecuado control. En un estudio retrospectivo en 54 pacientes (65 ojos) tratados previamente sin éxito con corticoides perioculares y/u orales e inmunosupresores, la administración de triamcinolona intravítrea de 4 mg/ 0.1 ml mejoró la agudeza visual en el 83% de los ojos, con una reducción del ángulo visual a la mitad en 51% de los ojos. En los ojos en los que la agudeza visual no mejoró (17% del total), el edema se hallaba presente desde hacía más de 24 meses. Por el contrario, el mejor resultado visual se logró en aquellos pacientes cuyo edema macular tenía una duración menor a 12 meses17.
3.2. Corticoides de liberación sostenida
Si bien es clara la efectividad de la inyección intravítrea de triancinolona acetonida en el control del edema macular uveítico, también resulta evidente lo limitado de su duración, requiriéndose para su control en el tiempo repetidas inyecciones. En este sentido, se han desarrollado dispositivos de liberación sostenida permitiendo una concentración de corticosteroides terapéuticamente útil por períodos prolongados. Esto permitiría un control del edema sin recurrencias, evitando el daño acumulativo que generan las mismas sobre los fotorreceptores y las células de Muller18. Existen dos tipos de dispositivos: biodegradables y no biodegradables.
3.2.1. Dispositivos biodegradables.
En el año 2009 se presentaron los resultados para el subgrupo de pacientes con diagnóstico de uveítis o síndrome de Irvine Gass que participaron de un ensayo clínico fase II para el tratamiento del edema macular con un dispositivo de liberación de dexametasona (dexamethasone DDS). Este dispositivo está compuesto de un copolímero biodegradable de ácido láctico y ácido glicólico. A medida que se libera a la dexametasona el polímero se degrada lentamente a dióxido de carbono y agua. Debido a que el implante se disuelve completamente se pueden colocar en forma repetida dentro del ojo nuevos implantes a lo largo del tiempo, sin la necesidad de remoción quirúrgica del mismo. Esta investigación clínica se realizó en 315 pacientes con edema macular persistente (de más de 90 días), los cuales fueron asignados en forma aleatoria a tratamiento con implantes de 350 o 700 lig u observación. Cuarenta y un pacientes de este estudio tuvieron diagnóstico de uveítis o síndrome de Irvine Gass. El 53.8% de estos pacientes (7 de 13) tratados con el implante de 700 lag mejoró 15 letras o más versus el 7.1% (1 de 14) de los pacientes en el grupo de observación. La elevación de la presión ocular a más de 10 mmHg para el grupo de 700 lig se observó en el 38.5% (5 de 13) de los pacientes. Los beneficios en la agudeza visual persistieron hasta los 180 días de la aplicación del implante19.
Recientemente se han presentado los resultados del ensayo clínico fase III HURON, que incluyó 239 pacientes con inflamación intraocular del segmento posterior no infecciosa, para su tratamiento con el implante intravítreo de dexametasona en sus formas de 0.7 y 0.35 mg. En relación con el edema macular, ambos implantes mostraron una reducción significativa del espesor retinal central a las ocho semanas, que no se mantuvo a las 26 semanas de seguimiento. El porcentaje de pacientes con presiones de 25 mmHg o más fue de 7.1% para el grupo de 0.7 mg y de 8.7% para el grupo de 0.35 mg, sin ser estadísticamente significativa la diferencia con el grupo de inyección simulada. Para el caso de las cataratas, la proporción fue del 15% para el grupo de 0.7 mg y del 11% para el grupo de 0.35 mg, sin ser tampoco estadísticamente significativa la diferencia con el grupo de inyección simulada20.
3.2.2. Dispositivos no biodegradables.
El Retisert es un sistema de liberación prolongada de fluocinolona acetonida cuya duración es de 3 años. Este dispositivo realiza una liberación lineal de la droga (es decir una liberación constante sin meseta) que es un corticoide de baja solubilidad. En su parte central este sistema contiene un core de 1.5 mm de diámetro de la droga cubierto con elastómero de silicona que posee un orificio de liberación. Una capa semipermeable de alcohol polivinílico se haya ubicada entre la tableta y el orificio de liberación para crear una barrera de difusión para la liberación de la droga. El implante contiene 0.59 mg de fluocinolona acetonida. En un estudio multicéntrico, que compara dispositivos con 0.59 mg y 2.1 mg de fluocinolona acetonida, el 87% del total de los pacientes mantuvo o mejoró su agudeza visual con un seguimiento de 34 semanas. El 21% logró en ese período de seguimiento una mejoría de la visión, mayor o igual a 15 letras. El 27% de los ojos implantados tuvo un incremento de 2 grados de la opacidad del cristalino durante el período de seguimiento. El 9.9% de los ojos requirió de cirugías de catarata versus el 2.7% de los ojos contralaterales. El 59% de los ojos tratados incrementó la presión ocular en 10 o más mmHg versus el 11% de los ojos contralaterales. El 50% requirió de tratamiento médico antihipertensivo en relación con el 15% de los ojos contralaterales. En el 6.5% debió realizarse cirugía para manejar la hipertensión ocular. No hubo diferencias significativas en ninguno de los parámetros entre los grupos de implantes de 0.59 y 2.1 mg. Aunque no ha llegado a nuestro país debido a los altos costos del dispositivo, éste tiene su lugar dentro de las indicaciones para aquellos casos con inflamación intraocular crónica o recurrente muy severa, a pesar de la alta incidencia de efectos colaterales21.



B) AGENTES INMUNOSUPRESORES

1) Ciclosporina
Hace ya cerca de 30 arios, la ciclosporina ha sido comunicada como de utilidad en el edema macular uveítico22-23. En un estudio comparativo de asignación aleatoria a doble ciego se compararon los resultados del control de la inflamación en la uveítis entre los corticoides orales y la ciclosporina, encontrándose que esta última tiene efecto similar a los primeros, el cual es aditivo si ambas drogas se usan combinadas24.
En el estudio de cohortes retrospectivo más importante realizado hasta ahora sobre drogas inmunosupresoras en la inflamación ocular se evaluaron 373 pacientes tratados con ciclosporina, hallándose control de la inflamación en 52% de los mismos. En cuanto a su capacidad ahorradora de corticoides, se determinó que el 36% de los pacientes pudieron reducir la prednisona a valores iguales o por debajo de 10 mg al ario de tratamiento25.

2) Mofetil micofenolato
La utilidad del mofetil micofenolato en el edema macular se ha evaluado en dos informes de series de casos retrospectivas. En una de ellas, se revisaron los datos de 19 pacientes a los que se les administró este inmunosupresor, observándose ausencia de signos angiográficos y a la tomografía de coherencia óptica relacionados con el edema macular en 18 pacientes, tras un ario de tratamiento26. En la otra serie comunicada, en cambio, el 50% de los pacientes con edema macular respondió al tratamiento además de hallarse 14 pacientes que desarrollaron edema macular por primera vez durante la administración de la droga27.
Por tanto, se necesitan datos más concluyentes para determinar la eficacia de esta droga en el manejo del edema macular.

3) Inmunosupresores intravítreos
3.1. Metotrexato
El metotrexato intravítreo inicialmente fue administrado para el tratamiento del linfoma intraocular primario, demostrando ser seguro y útil en esta entidad28- 29. Posteriormente, en un informe de 13 pacientes (16 ojos), este tratamiento fue administrado a pacientes con uveítis, proliferación vitreorretinal y retinopatía diabética proliferativa. En el caso de las uveítis, cinco de los 8 ojos tuvieron mejoría de dos líneas o más tras la administración de la droga30. En el ario 2009 se publicó un ensayo clínico fase I para el uso intraocular de metotrexato intravítreo en la uveítis y el edema macular cistoideo, en el cual se demostró una mejoría promedio de los pacientes tratados de 4 líneas a los tres meses y 4.5 líneas a los seis meses. La mejoría de la agudeza visual lograda en dichos pacientes no tuvo diferencia significativa por la obtenida por el uso previo de corticoides31. El año pasado hemos presentado nuestra experiencia con el uso de este tratamiento en el ARVO 2011 (presentación número 2.722) en cinco pacientes. En tres pacientes (4 ojos) se halló edema macular previo a la administración de metotrexato intravítreo. La reducción promedio del espesor en estos pacientes fue de 179 micras (p=0.012). Estos datos sugieren que esta estrategia puede ser una posible alternativa de tratamiento en aquellos pacientes con edema macular a los que no se les pueda administrar corticoides por cualquier vía.
3.2. Sirolimus
Hace un ario fue presentado en ARVO 2011 (presentación número 4.295) un ensayo clínico randomizado, abierto, fase I, sobre el uso de esta droga en forma subconjuntival e intravítrea, demostrando resultados prometedores de su uso en inflamaciones intraoculares del segmento posterior no infecciosas. No hubo datos de la misma en cuanto al efecto sobre el edema macular, pero la mejoría de la agudeza visual se observó en un 47% de los pacientes tratados.

C) AGENTES BIOLÓGICOS

1) Infliximab
En un estudio prospectivo no comparativo se evaluó el efecto sobre el edema macular uveítico en 14 ojos de diez pacientes que recibieron una dosis de 5 mg/ kg/dosis de infliximab endovenoso. En cinco de ellos la dosis se repitió al mes. El espesor macular promedio se redujo de 428 a 219 micras a dos meses del inicio (p=0.00001). En todos los casos, la mejoría anatómica y funcional se mantuvo por 6 meses. Este estudio, el único cuyo propósito fue evaluar el uso de esta droga para el tratamiento de esta complicación, mostró evidencia prometedora que requiere aún de confirmación mediante el desarrollo de ensayos clínicos destinados a medir su eficacia para esta indicación8.

2) Adalimumab
En un ensayo clínico no comparativo no aleatorizado, se evaluó la eficacia y seguridad del uso de adalimumab en el tratamiento de la uveítis autoinmune refractaria. Durante el mismo 19 pacientes fueron tratados con adalimumab 40 mg en forma subcutánea cada dos semanas. El 54% de los ojos con edema macular al inicio mostró su resolución completa al final del seguimiento32.

3) Anti TNF intravítreos
En un informe de serie de casos se presentaron los resultados de la aplicación intravítrea de infliximab en 10 ojos de siete pacientes con uveítis no infecciosas refractarias a tratamiento convencional. La agudeza visual en dichos pacientes tuvo una mejoría promedio estadísticamente significativa de 0.7 logMAR a las 4 semanas de la inyección. El espesor macular tuvo una disminución promedio estadísticamente significativa de 217 micras a las 4 semanas. Esto demostró una posible utilidad del infliximab intravítreo en el tratamiento del edema macular uveítico33. Sin embargo, las evidencias de retinotoxicidad con la aplicación intravítrea ha llevado a llamar a una moratoria para su utilización hasta tener mayor evidencia acerca de su seguridad34.
El uso del adalimumab intravítreo ha sido comunicado en una serie de casos con edema macular uveítico resistente al tratamiento con corticoides que mostró ausencia de eficacia para reducir el espesor central y la agudeza visual en estos pacientes35.

4) Octreotide
Este análogo de la somatostatina fue usado por primera vez para esta indicación en una paciente de 52 años con un edema macular recalcitrante secundario a una uveítis intermedia bilateral, mostrando una mejoría parcial del mismo y un incremento de su agudeza visual'''. Posteriormente se reportó una serie de cinco pacientes (9 ojos) con edema macular uveítico de más de 6 meses de evolución tratados con octreotide. En tres de ellos se rotó luego a una fórmula de octreotide de depósito (LAR). El seguimiento promedio de estos pacientes desde el inicio del tratamiento fue de 12.4 meses. El edema macular tuvo una recuperación completa o parcial en 7 de los 9 ojos con mejoría de la agudeza visual en dichos ojos37. En una serie de 20 pacientes tratados con octreotide LAR en frecuencia mensual se observó una reducción del edema en un 70% de los enfermos. Tras su suspensión se observó una alta tasa de recurrencia del edema en forma inmediata en 27% de los pacientes, mientras que en 36% de los mismos el edema recurrió dentro de los 6 meses38. Esto sugiere que si bien el tratamiento con esta droga podría ser de utilidad, requeriría de inyecciones repetidas para el control sostenido en el tiempo del edema.

5) Bevacizumab
En diferentes informes prospectivos y retrospectivos39-46 se ha estudiado el efecto del bevacizumab en el edema macular uveítico. Los resultados tras su aplicación fueron favorables en 5 de ellos, a excepción de tres reportes que mostraron ausencia de cambios significativos en el espesor central retinal40, 44-45. En la mayoría de dichos informes también se señaló la necesidad de repetir las inyecciones para mantener el efecto logrado por el tratamiento sobre el edema macular41, 43-46.

6) Acetazolamida
Un estudio retrospectivo que revisó los resultados de una serie de 45 pacientes (52 ojos) con edema macular uveítico mostró que el efecto de la acetazolamida a bajas dosis (500 mg diarios) y a largo plazo es beneficioso para el control del edema macular, particularmente en aquellos casos con la inflamación ocular controlada47.
De los 52 ojos, 28 (53.84%) mejoraron los signos angiográficos del edema macular y la agudeza visual. De aquellos 28 casos, en once se pudo reducir la dosis de la medicación a 125/250 mg diarios y en 12 se pudo suspender el tratamiento47.

7) AINEs
7.1 Orales
La utilidad de los AINEs orales en el edema macular uveítico es limitada, siendo pobre o nulo su lugar en las estrategias de tratamiento de esta complicación de la inflamación intraocular48.
7.2 Intravítreos
Se realizaron dos estudios piloto con AINEs intravítreos49- 50. El primero de ellos fue con diclofenac intravítreo (500 microgramos/0.1 ml), mostrando una mejoría de la agudeza visual prominente sin cambios en el espesor macular. No se observaron en el mismo cambios electrofisiológicos que revelaran retinotoxicidad49. El segundo, publicado recientemente, se realizó con quetorolac intravítreo (4 mg/0.1 m1). En cuatro de los 8 pacientes con edema macular uvítico se observó una mejoría transitoria de la agudeza visual y del espesor macular. No se observaron cambios en el campo visual ni en el electrorretinograma. En ambos tratamientos aún se requieren de estudios ulteriores para evaluar con más detalle la seguridad y la eficacia para el tratamiento del edema macular y la inflamación intraocular.

Tratamiento quirúrgico

A) VITRECTOMÍA
Es conocido desde hace tiempo el efecto beneficioso de la vitrectomía en el curso de la inflamación de la uveítis intermedia. Una de sus consecuencias es la reducción del edema macular uveítico secundario a esta condición51-53. En un estudio prospectivo, comparativo y randomizado, se evaluaron los resultados obtenidos para el control de la inflamación en la uveítis intermedia entre la vitrectomía y la terapia inmunomoduladora. El 82% de los pacientes vitrectomizados mostró resolución de la inflamación versus un 43% de los pacientes tratados con terapia inmunomoduladora. Ambos tratamientos mostraron resultados beneficiosos en el control del edema macular. Si bien la vitrectomía mostró en este estudio mejores resultados que la inmunoterapia en el control de la inflamación, aún se requieren de ensayos clínicos multicéntricos para confirmar y validar estadísticamente estas conclusiones54.
Otras entidades en donde la vitrectomía mostró ser de beneficio en el manejo del edema macular son la sarcoidosis55, las uveítis posteriores crónicas56-59, la enfermedad de Behcet60 y las uveítis pediátricas61.

B) NUESTRO ESQUEMA DE TRATAMIENTO (CUADRO I)
En el edema macular uveítico, las dos estrategias de primera elección, tanto en el Hospital de Clínicas de Buenos Aires como en el Hospital Universitario Austral, incluyen a los corticoides orales (en el caso de bilateralidad, enfermedad sistémica inflamatoria aso ciada o paciente con respuesta hipertensiva a los corticoides) o los corticoides perioculares según la técnica de Nozik (en el caso de unilateralidad, ausencia de enfermedad sistémica, ausencia de antecedentes de respuesta hipertensiva a los corticoides). En los casos de uveítis intermedia asociamos la crioterapia de los bancos de nieve al tratamiento periocular. Si el edema tiene un comportamiento crónico o recurrente, en ese caso se hace indicación de tratamiento inmunosupresor agregado a los corticoides orales. Si la respuesta es parcial o se considera falla de tratamiento (falta de mejoría con corticoides orales en altas dosis administrados por 4 semanas o falta de mejoría con tres dosis consecutivas de corticoides perioculares administrados cada dos semanas), se recurre entonces al uso de corticoides intravítreos. Si su administración está contraindicada o no logramos control completo del edema, adicionamos el uso de metotrexato intravítreo, bevacizumab intravítreo o posiblemente los implantes de liberación lenta de dexametasona (aún de aparición reciente en nuestro medio). Si el cuadro aún persiste o, sobretodo si se trata de una uveítis intermedia, recurrimos entonces a la vitrectomía. Si el edema volviese a recurrir tras la vitrectomía, sería razonable usar en esos casos los implantes de liberación lenta biodegradables de dexametasona, ya que las inyecciones intravítreas tendrían un clearance más acelerado tras el procedimiento con una menor duración de su efecto.


Conclusiones
El edema macular, la causa más común de disminución de la agudeza visual permanente en la uveitis, es una complicación de difícil manejo para la cual han surgido múltiples estrategias de tratamiento en los últimos años. Muchas de estas estrategias han aportado algunas herramientas valiosas que nos permiten superar en algo los resultados de tiempos anteriores. Sin embargo, aún es necesario desarrollar nuevas drogas más eficaces y seguras, y evaluar con mayor precisión el alcance de los tratamientos de que se dispone para su adecuado manejo.

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