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Oftalmol Clin Exp 2007;1: 25-28
Cirugía en las Alteraciones de la Motilidad Ocular asociadas a Miopía Elevada
Adolfo Güemes; Verónica L. Sapia
Resumen
Objetivo: Describir una nueva técnica quirúrgica para el tratamiento de las alteraciones de la motilidad ocular y estrabismo asociados a miopía elevada.
Material y Métodos: Estudio retrospectivo de 13 pacientes con diplopía asociada a miopía elevada operados entre los años 2000 y 2006 por el mismo cirujano. Diez pacientes eran de sexo femenino y tres de sexo masculino, de edad promedio fue de 61 años (25 – 79 años). Once pacientes (85%) presentaron esotropia y dos pacientes (15%) exotropia. Las alteraciones de la motilidad ocular consistieron en limitación en la abducción en doce pacientes (92%) y limitación en la elevación conjuntamente con la abducción en 6 pacientes (46%). En el preoperatorio, se realizaron tomografías computadas de órbitas con cortes axiales y coronales en cinco pacientes. En la cirugía se observó desplazamiento inferior del cuerpo muscular del recto externo en todos los pacientes. La técnica quirúrgica consistió en la supraposición del cuerpo muscular del recto externo con fijación a esclera con sutura no reabsovible, a 8 mm por detrás de la inserción original.
Resultados: Doce de los 13 pacientes (92%) corrigieron su diplopía y la alteración de la motilidad ocular. Un paciente (8%) quedó con esotropia residual, de menor ángulo.
Conclusiones: La supraposición del cuerpo muscular del recto externo con fijación a esclera es una técnica útil para la corrección de estrabismos asociados a miopía elevada. Oftalmol Clin Exp 2007;1: 25-28
Palabras clave: miopía, diplopia, cirugía
Surgery for the management of diplopia associated with high myopia
Abstract
Background and purpose: To describe a new surgical technique to treat strabismus and ocular motility disturbances.
Methods: Retrospective case series. A review of 13 patients with diplopia and high myopia that underwent strabismus surgery was performed. Ten patients were females and three were males, mean age 61 years (range 25 – 79 years). Eleven patients (85%) had esotropia and two patients (15%) had exotropia. The ocular motility disorders were limitation of abduction in twelve patients (92%) and limitation of elevation in six patients (46%). Surgeries were performed from 2000 to 2006 by de same surgeon. Preoperatively, no extraocular muscle displacement was disclosed by high resolution CT scans. Intraoperatively, the lateral rectus was displaced inferiorly in all patients. The new surgical technique consisted of supraplacement and scleral fixation of the lateral rectus muscle. The muscle was fixed to sclera with nonabsorvible suture 8 mm back from the insertion.
Results: Diplopia resolved in twelve of thirteen patients (92%). Only one patient had persistent diplopia secondary to undercorrection. Conclusiones: The supraplacement of lateral rectus muscle with scleral attachment is a useful surgical technique for the management of diplopia associated with high myopia. Oftalmol Clin Exp 2007;1: 25-28
Key words: myopia, diplopia, surgery
Recibido: 23/07/07
Aceptado: 21/09/07
Dr. Adolfo Güemes;
Dra Verónica L Sapia
Consultores Oftalmologicos
Montevideo 1410 Buenos Aires, Argentina (1018)
aguemes@consultoresorftalmologicos.com
El estrabismo asociado a miopía elevada es una alteración de baja frecuencia en la consulta médica oftalmológica. 1-2 Esta alteración ha sido relacionada con varias etiologías entre la cuales se mencionan atrofia de tejido muscular, relación continente – contenido y últimamente, con el advenimiento de los estudios por imágenes, evidencia de ectopia del recto externo y desplazamiento nasal del recto superior.3
Se han desarrollado diferentes técnicas quirúrgicas con el objeto solucionar de forma permanente el estrabismo asociado a miopía elevada.4- 5 En este trabajo describimos las alteraciones de la motilidad ocular, la etiología del estrabismo y su resolución quirúrgica en una serie de pacientes con miopía elevada.
Material y Métodos
Se estudiaron 13 pacientes con estrabismo asociado a miopía elevada. Diez pacientes eran de sexo femenino y tres pacientes de sexo masculino. Las edades oscilaron entre 25 y 79 años. Se realizó examen oftalmológico que consistió en agudeza visual, estudio de la motilidad ocular con ducciones y versiones, y cover test con y sin prismas en todas las posiciones de la mirada.
Todos los pacientes presentaban una miopía mayor a 10 dioptrías. (rango -11 D a -32 D). Dos pacientes presentaban maculopatía miópica y once pacientes (85%) habían sido operados de catarata, cirugía refractiva o retina previamente. (Tabla 1).
Todos los pacientes presentaban una alteración en la motilidad ocular y estrabismo. La esotropia fue la desviación mas frecuente (84,6%) asociada a hipotropias en todos los pacientes. Solamente dos pacientes (15,4 %) presentaban exotropia. (Tabla 1). La alteración de la motilidad ocular mas frecuentemente observada fue la limitación de la abducción en 12/13 pacientes (92,3 %). Seis de estos pacientes (46 %) presentaban también limitación de la elevación asociada.
Se realizaron tomografías computadas de órbitas con cortes axiales y coronales en cinco pacientes. El único signo tomográfico hallado fue el aumento de tamaño y deformación del globo ocular. En ninguno de ellos se pudo comprobar la nasalización del recto superior o el descenso del recto lateral. Todos los pacientes fueron operados por el mismo cirujano.
En todos los casos de esotropia se realizó retroceso de rectos medios entre 4 y 15 mm del limbo según el grado de desviación (Tabla 2). En un caso se realizó retroceso del recto externo de 7 mm con supraposición y en otro retroceso del recto superior solamente.
Resultados
Durante la cirugía se pudo constatar que el cuerpo muscular de los rectos externos se hallaba desplazado hacia el recto inferior en todos los casos (Fig. 1). En estos pacientes se fijó el cuerpo muscular del recto externo a esclera con sutura no reabsorvible a 8 mm por detrás de la inserción original del recto externo (Figs. 2 y 3).
Luego del tratamiento quirúrgico, seis pacientes (46,1 %) presentaron ortotropia en posición primaria de la mirada. Un paciente con exotropia quedó hipercorregido (7,7%). Este paciente requirió un adelantamiento del recto externo lograndose la ortotropia. Los seis pacientes restantes (46,1%) quedaron con un grado leve de esotropia que no ocasionó diplopía (Tabla 3). Solo un paciente refirió diplopía en algunas oportunidades luego del tratamiento quirúrgico.
Fig. 1. Desplazamiento inferior del cuerpo muscular del recto externo.
Fig. 2. A y B. Fijación del cuerpo muscular del recto externo a esclera con sutura no reabsorvible a 8 mm por detrás de la inserción original.
Discusión
Desde hace unos años se estudia la etiopatogenia del estrabismo asociado a miopía elevada. En el comienzo esta alteración se atribuía a una alteración miofibrilar de los músculos rectos, con un reducido número de fibras musculares y fibrosis,6 o la compresión de los músculos en una órbita inextensible debido a un aumento de tamaño considerable del globo ocular.7 Como causa de la hipotropia varios autores describieron el peso excesivo del globo ocular, síndrome al que denominaron “ojo pesado”.8
Con la aparición de la tomografía computada y resonancia magnética nuclear de alta resolución se pudo determinar que la causa de esta alteración es el desplazamiento nasal del recto superior e inferior del recto lateral.5,9 En nuestra serie de pacientes no se detectó el desplazamiento nasal del músculo recto superior en imágenes sin alta resolución. A pesar de ello en el momento intraoperatorio todos los casos presentaron desviación inferior del recto lateral.
Se han propuesto distintas técnicas quirúrgicas para resolver esta desviación asociada a miopía alta. Yamada y col.,5 presentaron un trabajo en el que realizaban una hemitrasposición del recto externo y del recto superior, suturando entre sí medio cuerpo de estos dos músculos. Kzizok utilizó un lazo de silicón para reposicionar el cuerpo muscular del recto externo.10 Otros autores demostraron que en los estadios tempranos de la esotropia en pacientes con elevada miopía, el retroceso – resección daba buenos resulta, y consideraron que la transposición es más efectiva en presencia de casos graves de limitación de la abducción.11
En los 13 pacientes de esta serie, describimos una nueva técnica, con supraposición del cuerpo muscular del recto externo mediante fijación a esclera con sutura no reabsorvible a 8 mm por detrás de la inserción original del mismo músculo.
La ventaja de esta técnica es que recupera la posición del cuerpo muscular del recto externo devolviéndole su función y generando pocas adherencias. A diferencia de las técnicas anteriores se evita la disección de muchos tejidos que produciría fenómenos de cicatrización y fibrosis dificultando el caso eventual de reoperaciones. Por otra parte en pacientes que han sido operados de estrabismo previamente, existe el riesgo de isquemia del segmento anterior.
Una complicación posible de esta técnica quirúrgica es la perforación escleral. Para evitarla es importante determinar con precisión el sitio en el cual realizaremos la sutura. El adelgazamiento escleral típico que conlleva la miopía elevada se traduce en una coloración azulada en la esclera. El punto deberá pasarse evitando esta zona ya sea por delante o por detrás de la misma, teniendo en cuenta que el efecto será mayor si el punto se pasa por detrás de esa zona.
En esta serie de pacientes no hemos tenido complicaciones de gravedad. El paciente que quedo con una hipercorrección tenía una exotropia de 30 dioptrías prismáticas y luego de la primera cirugía una esotropia de 14 dioptrias que se reparó con una reoperación en la que se desinsertó el cuerpo muscular fijado a esclera y se adelantó el recto externo. El resultado final fue la ortotropia, sin diplopía. Algunos autores consideran que la técnica descrita no soluciona la hipotropia. En nuestra serie todos los pacientes corrigieron la hipotropia.
En síntesis, la supraposición de los rectos laterales con fijación a esclera 8 mm por detrás de la inserción original es una técnica útil para el tratamiento de las esotropias asociadas a miopía elevada.
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