Obstrucción de la arteria central de la retina postembolización de un presunto angiofibroma nasofaríngeo

Título

Obstrucción de la arteria central de la retina postembolización de un presunto angiofibroma nasofaríngeo

Autor

Moon Sin
Atilio Lombardi
Camila Challiol
Eduardo Mayorga Argañaraz

Correspondencia

moon.sin@hospitalitaliano.org.ar

Texto

Oftalmol Clin Exp 2007;1: 22-24

Obstrucción de la arteria central de la retina postembolización de un presunto angiofibroma nasofaríngeo

Moon, Sin; Atilio, Lombardi; Camila, Challiol; Eduardo, Mayorga Argañaraz

Resumen
Objetivo: Describir un caso de obstrucción de la arteria central de la retina ocurrido luego de la embolización de ramas de la arteria carótida externa para el tratamiento de un tumor endonasal.
Reporte de un caso: Paciente de 11 años con pérdida brusca de la agudeza visual tras la embolización de ramas de la arteria carótida externa como parte del tratamiento de un presunto angiofibroma endonasal. Se realizó examen oftalmológico y se analizaron los estudios angiográficos. En el fondo de ojo se observó isquemia retinocoroidea. La angiografía fluoresceínica confirmó el diagnóstico de obstrucción de la arteria central de la retina, con conservación de la vascularización retinal en el área del haz papilomacular.
Conclusión: Si bien la oclusión de la arteria central de la retina tras un procedimiento de embolización de ramas de la arteria carótida externa es raro, se debe considerar el riesgo de esta complicación debido a las numerosas anastomosis presentes entre ambos sistemas carotideos. Oftalmol Clin Exp 2007;1: 22-24
Palabras claves: obstrucción arteria central retina, complicaciones, embolización arterial, angiofibroma nasofaringeo.
Central retinal artery occlusion following embolization of a presumed nasopharyngeal angiofibroma

Abstract
Purpose: To describe a case of central retinal artery occlusion after surgical embolization of the external carotid artery system.
Report of the case: An 11-year-old patient complained of acute visual loss following an external carotid artery system embolization procedure as part of therapy of a nasal mass. The fundus examination showed retinocoroideal ischemia. The results of fluorescein angiography confirmed the diagnosis of central retinal artery occlusion. Sparing of central retina circulation prevent the damage of the papillomacular bundle.
Conclusion: Althought rare, it is important to be aware of the risk of CRAO after an embolization procedure of the external carotid system, because of high number of anastomoses between internal and external carotid systems. Oftalmol Clin Exp 2007;1: 22-24
Key words: central retinal artery occlusion, surgical embolization, complications, angiofibroma.

Recibido 28/4/2007
Aceptado 29/6/2007
Servicio de Oftalmología, Hospital Italiano de Buenos Aires.
Autor Responsable: Dra. Moon Sin.
Hospital Italiano de Buenos Aires.
Servicio de Oftalmología.
Gascón 450 Ciudad de Buenos Aires.
moon.sin@hospitalitaliano.org.ar

La obstrucción de la arteria central de la retina (ACR) es relativamente poco frecuente con una prevalencia de 1/10.000 pacientes en EE.UU.1 Esta condición es usualmente unilateral en 99% de los casos.1 Ocurre habitualmente en pacientes en la quinta o sexta década de la vida y sólo menos del 10% en menores de 30 años. Entre las causas de la obstrucción aguda de la ACR se encuentran: trombosis relacionada con aterosclerosis a nivel de la lámina cribosa (80% de los casos), hipertensión arterial, enfermedad carotidea, arteritis de células gigantes y trastornos trombofílicos, entre otras.2 Clinicamente, la obstrucción de la ACR se presenta con una severa disminución de la agudeza visual (AV) aguda y no dolorosa. El cierre de lacirculación produce isquemia total de las capas internas de la retina, a menos que la arteria ciliorretinal esté presente (15% al 30 % de la población). 3
El tratamiento de los tumores ricamente vascularizados endonasales generalmente se realiza por medio de la extirpación endoscópica previa embolización de vasos que la nutren para evitar la hemorragia intraquirúrgica.4 Sin embargo, la embolización no está exenta de complicaciones.5 La obstrucción de la arteria central de la retina y de las arterias ciliares posteriores luego de la embolización selectiva de ramas de la arteria carótida externa son extremadamente raras, ya que la irrigación sanguínea de estructuras oculares está dada predominantemente por el sistema de la arteria carótida interna. El propósito de este trabajo es describir un caso de obstrucción de la ACR secundaria a la embolización selectiva de ramas de la arteria carótida externa (ACE).



Reporte del Caso
Paciente de 11 años de edad, sexo masculino, derivado en consulta para el tratamiento de un presunto angiofibroma nasofaringeo juvenil en cávum y fosa nasal izquierda. Inicialmente el paciente presentaba proptosis del OI sin signos de inflamación y con buen estado general. La AV era de 10/10 en OD y 5/10 en OI, sin compromiso de los movimientos oculares y fondo de ojos normal. Previo a la cirugía, se realizó la embolización selectiva de las arterias faríngea ascendente y maxilar interna (ramas de la ACE) de ambos lados, con embosferas (partículas de Trisacryl) de 300 a 500 micrones, con el propósito de lograr la devascularización completa del tumor. Posteriormente se ocluyó con fragmentos de gelatina. Veinticuatro horas después de la embolización se realizó la extirpación endoscópica del tumor en el Servicio de Otorrinolaringología.
A pocas horas de la embolización, el paciente notó una disminución severa de la visión en ojo izquierdo. En el examen oftalmológico la AV era cuenta dedos en el OI con defecto pupilar aferente relativo y exoftalmos (exoftalmómetro de Hertel: distancia intercantal de 105 mm, OD: 18 mm y OI: 24 mm). La oftalmoscopía binocular indirecta reveló un área extensa blanquecina retinocoroidea con compromiso del área foveal exceptuando el haz papilomacular que se encontraba vascularizado (Fig.1). Inmediatamente se realizó masaje del globo ocular izquierdo durante 30 minutos y se le administró acetazolamida 250 mg por vía oral. La Angiografía fluoresceínica del OI demostró un enlentecimiento del lleno de la ACR con conservación del haz papilomacular debido a la presencia de vascularización retinal (Fig. 2); amputación de las arterias temporales superiores e inferiores de segundo orden, algunas de ellas con corriente granulosa (Fig. 3), e isquemia macular y paramacular temporal. En el tiempo tardío se evidenció un ligero edema de papila.
El cultivo de la biopsia de la tumoración endonasal resultó positivo para el hongo filamentoso Bipolaris sp. Retrospectivamente se realizó el diagnóstico de rinosinusitis alérgica fúngica. El paciente recibió tratamiento sistémico de antimicóticos y corticoides con buena respuesta clínica.
En el control oftalmológico al mes de la cirugía el exoftalmos había retrogradado. La AV fue de en el ojo derecho de 10/10 y en el ojo izquierdo de 8/10. La retina del OI tenía una coloración normal con vasos adelgazados. La papila era pálida. Se observó un defecto pupilar aferente, gran compromiso del campo visual y escotoma en la cartilla de Amsler.

Discusión
Debido a que la irrigación sanguínea del sistema nervioso central y del ojo está dada predominantemente por ramas de la arteria carótida interna, la embolización selectiva de ramas de la arteria carótida externa se considera relativamente segura. La embolización preoperatoria para reducir la hemorragia durante la cirugía, es un procedimiento que se realiza con frecuencia en tumores vascularizados.3 En la revisión de la literatura hallamos 7 casos publicados de obstrucciones de arterias retinales (central de la retina o ramas) desde el año 1982 hasta la fecha.3-11 Las complicaciones vasculares graves tales como infartos cerebrales y pérdidas de la visión luego de la embolización por diferentes técnicas, generalmente fueron consecuencia de la presencia de anastomosis denominadas peligrosas entre la arteria maxilar interna y ramas de la arteria carótida interna.12
Con respecto al caso del paciente presentado aquí se pueden enunciar las siguientes preguntas: ¿Cuál fue el elemento que causó la embolización?, ¿Podrían embolizar la arteria central de la retina partículas de 300 a 500 micrones? y ¿Cuál habría sido la vía a través de la cual se produjo la embolización de la ACR? El diámetro luminal de la ACR es de 200 micrones y el de las arterias retinales posteriores más grandes es de 120 micrones con adelgazamiento progresivo a 8-15 micrones en la periferia.13 En consecuencia, las embosferas son demasiado grandes para ser responsables de la corriente granulosa en los vasos de 2do. orden visualizada en la angiografía fluoresceínica. Tampoco existen publicaciones que avalen la posibilidad de fragmentación de las embosferas. ¿Podría haber sido el talco del guante el material embolizante? El tamaño de las partículas de talco es suficiente para embolizar la microvasculatura retinal. Si bien la retinopatía por el talco está descripta, se presenta en abusadores de drogas cuando administran
más de 9000 tabletas pisadas en agua por vía endovenosa.14 En referencia al hongo Bipolaris sp., generalmente no suele afectar la pared vascular ni tiene un patrón de crecimiento endovascular por lo que es poco probable que tenga la posibilidad de provocar o facilitar fenómenos embolizantes.
Finalmente, existen numerosas anastomosis entre los dos sistemas de las carótidas, las más importantes de las cuales se encuentran a nivel de la órbita. Excepcionalmente, la arteria oftálmica puede nacer del sistema meningeo y por lo tanto, ser rama de la ACE.12 Para explicar el presente caso podríamos considerar que una rama de la ACE o anastomosis entre los sistemas carotideos que irrigaban el contenido intraorbitario y la retina no fueron detectadas en la angiografía realizada antes de la embolización.
No existe actualmente un tratamiento efectivo para la obstrucción de la ACR. El paciente descripto evolucionó de cuenta dedos en el episodio isquémico a 8/10 en el último examen con un defecto de campo visual importante. Es interesante notar que en este paciente la circulación del haz papilomacular estaba preservado en el sector entre la papila y la fovea. En una revisión reciente, Hayreh y Zimmerman,15 investigaron la historia natural de la OACR. Las formas no arteríticas con preservación de la arteria cilioretinal (35 casos) alcanzaron una visión de 20/40 en 10 casos (28,5%). En aquellos con AV inicial de cuenta dedos o peor, 67% de las OACR no arteríticas con preservación de la arteria cilioretinal mejoraron la visión, en este grupo el campo visual central (30 grados) mejoró en 25% de los casos, y el campo visual periférico en 39% de los casos.
En síntesis, aunque raro, los procedimientos de embolización selectiva del sistema de la ACE (considerado un sistema arterial “seguro”) puede provocar pérdida visual permanente y déficit neurológicos los cuales deberían ser informados a los pacientes.

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