Innovación al tratamiento convencional con láser en la retinopatía del prematuro

Título

Innovación al tratamiento convencional con láser en la retinopatía del prematuro

Autor

Pablo F. Larrea
Viviana Waisman
Carlota Lohn

Correspondencia

pablolarreatbspeedy@com.ar

Texto

Innovación al tratamiento convencional con láser en la retinopatía del prematuro

Pablo F. Larrea, Viviana Waisman, Carlota Lohn

Resumen
Objetivo. Evaluar la eficacia de una doble línea de láser posterior a la neovascularización retinal para prevenir tracción retinal, la ectopía macular o el desprendimiento de retina que afecte el polo posterioren los bebés prematuros con retinopatía del prematuro.
Métodos. Estudio retrospectivo de 10 casos de bebés con retinopatía del prematuro que requirieron de tratamiento entre mayo 2006 y diciembre 2008, que presentaban un componente de fibrosis y tracción evidente.A estos pacientes se les realizó tratamiento convencional con láser diodo por oftalmoscopio binocular indirecto más una doble o triple línea a modo de barrera en retina sana. Luego se les realizó seguimiento de 3 a 18 meses (media 10 meses), evaluando la agudeza visual, alineación ocular y examen del fondo de ojo.
Resultados. De 20 ojos tratados, 18 tuvieron buen resultado anatómico, incluyendo dos ojos con desprendimiento periférico de retina que no afectaba a la mácula.A siete bebés (que alcanzaron edad mínima para el mismo) se les midió AV (test de mirada preferencial), cinco tuvieron AV buena (20/63 o mejor) y dos, regular (20/130). En 9 bebés se obtuvo buena alineación con paralelismo normal y en uno, esotropía.
Conclusión. El tratamiento de barrera con láser detrás de las áreas de riesgo ha demostrado en estos pacientes que disminuye las tracciones maculares periféricas y parece mantener acotados los desprendimientos periféricos de retina, mejorando así la calidad de visión de estos pacientitos.
Palabras clave: retinopatía del prematuro, fotocoagulación, láser, barrera, tracción macular, desprendimiento de retina, agudeza visual, ROP.

Innovative application of laser treatment in retinopathy of prematurity

Abstract
Purpose. To assess the efficacy of two rows of laser treatment posterior to the ridge in babies treated with laser photocoagulation for retinopathy of prematurity (ROP), to prevent retinal traction, macular ectopia, or retinal detachment that involves posterior pole.
Methods. Retrospective analysis of the records of ten babies who were treated for ROP between May 2006 and December 2008 and showed fibrovascular organization and retinal traction.These patients received conventional diode laser photocoagulation to the anterior, avascular zone, plus two or three rows posterior to the ridge to create a barrier within the healthy retina. They were followed for 3 to 18 months (average I 0) for visual acuity (VA), ocular alignment, and fundoscopy.
Results. 18 eyes out of 20 had a favorable anatomic outcome, with 2 eyes presenting peripheral retinal detachment without macular involvement. 7 babies (who were old enough to be examined) were tested for VA (Teller Acuity Test), 5 had "good VA" (20/63 or better), and 2 had "medium VA" (20/130). Ocular alignment: 9 babies had orthotropia and I had esotropia.
Conclusions. Laser barrier treatment posterior to the ridge in areas with traction risk showed to decrease peripheral macular traction and keep retinal detachment away from the posterior pole, leading to a better visual quality in these patients.
Keywords: retinopathy of prematurity, photocoagulation, laser, barrier, macular traction, retinal detachment, visual acuity, ROP.

Recibido: 12 abril 2009
Aceptado: 27 abril 2009
Autor responsable: Dr Pablo Larrea
Domicilio: Justo Blanco 4118 (oeste)
5400 Rivadavia, San Juan
E-mail: pablolarreatbspeedy@com.ar

Lia retinopatía del prematuro (ROP, por su sigla en inglés) es un trastorno de la normal vascularización retinal que se presenta en niños prematuros nacidos con bajo peso.1-2 Se caracteriza por la detención del desarrollo del crecimiento vascular, formándose así un límite que divide retina ya vascularizada de la que aún no lo está. Sobre este límite evoluciona la enfermedad, que puede llegar a la formación de tejido fibrovascular, que a su vez puede traccionar y potencialmente provocar ceguera.1-3
La ROP es la primera causa de ceguera infantil en Latinoamérica; de hecho, 25.000 de los 60.000 niños ciegos por ROP del mundo viven el Latinoamérica,1-2, 4 y cerca de 4-5% de los sobrevivientes con un peso <1000 gramos es invidente en términos oficiales.3
El tratamiento de elección de la retinopatía del prematuro es la fotocoagulación con láser por oftalmoscopio binocular indirecto de la periferia avascular anterior.3-7 El objetivo de esta ablación es la disminución de la producción de factores de proliferación vascular (entre ellos el más importante es el VEGF o factor de crecimiento vascular endotelial), desencadenados por la hipoxia retinal periférica.8-11
El tratamiento debe ser aplicado en etapa preumbral según los lineamientos del Estudio de Tratamiento Temprano de ROP.5 La eficacia del mismo ha sido demostrada en numerosas publicaciones;12-15 sin embargo, variando según los estudios referidos, un 7% al 16% de los bebés tratados con regresión de la enfermedad desarrollan secuelas por tracciones retinales como ectopias maculares o desprendimientos de retina que afectan la mácula.11-14,16-20
El tratamiento con láser de la ROP tiene por finalidad que la enfermedad no avance a sus etapas cicatriciales (grados 4 y 5), previniendo así la ceguera del bebé. Hoy en día el tratamiento nos exige no sólo prevenir la ceguera sino también ofrecer una mejor calidad de visión para el futuro de ese bebé.18, 21-22
La innovación que presenta el tratamiento aquí descrito consiste en crear un doble o triple barrera de láser en la zona de retina vascularizada posterior al lomo o ridge,18, 23 con la finalidad de crear un cerclaje interno, disminuyendo así las ectopias maculares y los desprendimiento de retina periféricos que involucren a la mácula, permitiendo mantener una mejor calidad de visión. El propósito de este trabajo es mostrar los resultados preliminares de una serie de casos tratados por ROP utilizando este procedimiento.

Material y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de 10 casos de bebés prematuros que fueron tratados con fotocoagulación con láser para ROP entre mayo de 2006 y diciembre de 2008. El tratamiento se realizó con láser diodo (Iris Medical Oculight SLx Infrared Photocoagulator, Mountain View, Ca) con oftalmoscopio binocular indirecto.
Se utilizó la técnica habitual tratando la retina isquémica anterior al ridge o lomo,12-13,17 y además se realizó una innovación al tratamiento convencional adicionando una doble o triple hilera de láser a modo de barrera en la retina vascularizada normal posterior.18, 23
La forma en que se realizó el barrera en la zona de retina vascularizada normalmente posterior al ridge o lomo está ilustrado en las figuras 1 y 2.
Los pacientes presentaban ROP preumbral5 con un peso promedio al nacer de 1042 g (rango 910-1500 g) y una edad gestacional al nacer promedio de 30 semanas. Se trataron en total 20 ojos, con seguimiento una vez por semana desde el tratamiento hasta los 30 días. A los 7 meses de vida se les evaluó agudeza visual con test de mirada preferencial, alineación ocular y fondo de ojo, proyectando repetir luego este control una vez por ario con un seguimiento de 3 a 18 meses (promedio 10 meses).

Resultados
Del total de 20 ojos tratados se consiguió regresión sin secuelas en 18 ojos (90%) y 2 ojos (10%) desarrollaron tracción periférica que no afectaba a la mácula. Requirieron retratamiento 3 ojos (15%). Durante el tratamiento 6 ojos (30%) presentaron hemorragias retinales que no produjeron secuelas posteriores.24
Se pudo realizar la medida de agudeza visual con test de mirada preferencial en 7 bebés que superaron los 7 meses de edad corregida. Cinco de ellos (71,4%) presentaron AV 20/63 o mejor y dos midieron AV 20/130 o mejor (28,5%). El paralelismo ocular fue normal en 9 casos (90%) y alterado en un paciente que presentó esotropia (10%).
Como ejemplo, un bebé nacido el 23/02/07 con una edad gestacional de 31 semanas y un peso de nacimiento 1142 g, presentaba una retinopatía del prematuro ROP II en zona II con plus (figs. 3 a 6).


Discusión
El tratamiento de la retinopatía del prematuro se comenzó a delinear en la década del 90 con el Cryo-ROP Study,25 que demostró que haciendo crioterapia a los bebés prematuros que desarrollaban características consideradas umbral para tratamiento" se podían reducir en un 50% las evoluciones anatómicas desfavorables de esta enfermedad (25,7%). En el 2003 se publica el Early Treatment ROP Study5 que mejoró mucho estos resultados al adelantar el tratamiento a los pacientes que reunían características ‘`preumbral". Ellos lograron disminuir el porcentaje de evoluciones estructurales desfavorables aún más comparando tratamiento con láser "convencional" con tratamiento "temprano"; el cambio fue del 15,6% al 9,1%.
La forma de aplicación de láser en los pacientes del ETROP5 es el tratamiento del área de retina avascular anterior, produciendo la ablación de la zona isquémica. Un porcentaje de casos tratados con láser presenta una evolución no favorable que, según las distintas publicaciones, puede estar entre el 7%,20 9%,19 o hasta el 16%,18 lo que conlleva a una visión disminuida por ser afectado el polo posterior por una tracción fibrosa retinal produciendo una ectopía macular o por un desprendimiento parcial de retina que afecta la mácula.
En estos casos es útil realizar una doble o triple línea de láser posterior al ridge, paralelo al mismo y dentro de la retina sana, que funciona fijando la misma y disminuyendo así las tracciones maculares o evitando que los desprendimientos de retina periféricos comprometan la mácula,23 mejorando así la calidad de visión de los bebés prematuros.

Referencias

  1. Vision 2020-IAPB. Pautas para el examen, detección y tratamiento de retinopatía del prematuro (RP) en países de Latinoamérica. Subcomite Ceguera Infantil, IAPB-LA http://www.fundacion-vision.org.py/docs_v2020/guias_ROP_espanhol.pdf
  2. Vision 2020-IAPB; Zin A., De la Fuente Torres M.,Gilbert C., Quinn G., Sola A. Guias oftalmológicas y neonatales para el examen, deteccción y tratamiento de la retinopatía del prematuro (RP) en países de Latinoamérica (octubre 2007) http://www.v20201a.o rg/docs/G u ias-O FTALM O- N E0 NATO-RO P-LA-I N - G ESP-OCT07.pdf
  3. Comité de Estudios Fetoneonatales (CEFEN). Recomendaciones para la pesquisa de retinopatía del prematuro. Arch Arg Pediatr 1999; 97: 349.
  4. Orozco-Gómez LP, Moguel-Ancheita S, Ruiz-Morfín 1, Lambarry-Arroyo A. Evolution of threshold retinopathy of prematurity after argon laser treatment under indirect ophthalmoscopy. Cir Cir 2006; 74: 73-8.
  5. Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Revised indications for the treatment of retinopathy of prematurity: results of the early treatment for retinopathy of prematurity randomized trial. Arch Ophthalmol 2003; 121: 1684-96.
  6. McNamara JA, Tasman W, Vander JF, Brown GC. Diode laser photocoagulation for retinopathy of prematurity: preliminary results. Arch Ophthalmol 1992; 110: 1714-6.
  7. Clark D, Mandal K. Treatment of retinopathy of prematurity. Early Hum Dev 2008; 84: 95-9.
  8. Palmer EA, Biglan AW, Hardy RJ. "Retinal ablative therapy for active retinopathy of prematurity: history, current status and prospects". En: Silverman WA, Flynn JT (eds.). Contemporary issues in fetal medicine and neurology. Oxford: Blackwell Scientific, 1985, v. 2, p. 207-28.
  9. Smith LE. Pathogenesis of retinopathy of prematurity. Growth Horm IGF Res 2004; 14 (Suppl A): S140-4.
  10. Chen J, Smith LE: Retinopathy of prematurity,Angiogenesis 2007; 10: I 33- 40.
  11. An International Committee for the Classification of Retinopathy of Prematurity.The international classification of retinopathy of prematurity revisited. Arch Ophthalmol 2005; 123: 991-9.
  12. Capone A Jr, Diaz-Rohena R, Sternberg P Jr, et al. Diode laser photocoagulation for zone I threshold retinopathy of prematurity. Am J Ophthalmol 1993; 116:444-50.
  13. Hunter DG, Repka MX. Diode laser photocoagulation for threshold retinopathy of prematurity: a randomized study. Ophthalmology 1993; I 00: 238-44.
  14. Ng EY, Connolly BP, McNamara JA, et al. A comparison of laser photocoagulation with cryotherapy for threshold retinopathy of prematurity at 10 years: part 1.Visual function and structural outcome. Ophthalmology 2002; 109:928-34.
  15. Recchia FM, Capone A Jr. Contemporary understanding and management of retinopathy of prematurity. Retina 2004; 24: 283-2.
  16. Ling CS, Fleck BVV,Wright E,Anderson C, Laing 1. Diode laser treatment for retinopathy of prematurity: structural and funcional outcome. Br J Ophthalmol 1995; 79: 637-41.
  17. McNamara JA,TasmanVV, Brown GC, et al. Laser photocoagulation for stage 3+ retinopathy of prematurity. Ophthalmology 1991; 98: 576-80.
  18. Axer-Siegel R, Snir M, Cotlear D, Maayan A, Frilling R, Rosenbaltt I,Weinberger D, Kremer 1, Sirota L. Diode laser treatment of posterior retinopathy of prematurity. Br J Ophthalmol 2000; 84: 1383-6.
  19. Rudolph G, Buhl M, Pietschmann M, Priglinger S, Boergen KP. Clinical aspects of retinopathy of prematurity: results following diode laser coagu lation. Klin Monastsbl Augenheillkd 2006; 223: 528-33.
  20. McLoone E, O'Keefe M, McLoone S, Lanigan B. Long term functional and structural outcomes of laser therapy for retinopathy of prematurity. Br J Ophthalmol 2006; 90: 754-9.
  21. Recchia FM, Capone A Jr: Contemporary understanding and management of retinopathy of prematurity. Retina 2004; 24: 283-92.
  22. O'Keefe M, Burke J,Algawi K, Goggin M: Diode laser photocoagulation co the vascular retina for progressively advancing retinopathy of prematurity. Br J Ophthalmol 1995; 79: 1012-4.
  23. Axer-Siegel R, Maharshal< 1, Snir M, Friling R, Ehrlich R, Sherf 1, Shalev B, Sirota L,Weinberger D. Diode laser treatment of retinopathy of prematurity: anatomical and refractive outconnes. Retina 2008; 28: 839-46.
  24. Kim MJ, Kim SJ,Yu YS. The tisk for retinal detachment associated with hemorrhages pre- and postlaser treatment in retinophay of prematurity. Retina 2008; 28: 1451-7.
  25. Cryotherapy for Retinopathy of Prennaturity Cooperative Group. Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity: one-year outcome: structu re and fu nction. Arch Ophthalmol 1990; 108: 1408-16.

 

Document Viewer