Neurorretinitis como manifestación de la infección por Bartonella henselae: presentación de un caso y revisión de la literatura

Título

Neurorretinitis como manifestación de la infección por Bartonella henselae: presentación de un caso y revisión de la literatura

Autor

Daniela Welschen

Correspondencia

danywels@hotmail.com

Texto

Oftalmol Clin Exp 2011; 5(2): 43-51.

Artículo original

Neurorretinitis como manifestación de la infección por Bartonella henselae: presentación de un caso y revisión de la literatura

Daniela Welschen

Hospital Pedro Elizalde (ex Casa Cuna), Buenos Aires.

Resumen
Objetivos: Se presenta un caso de neurorretinitis unilateral como único signo de enfermedad asociada a Bartonella henselae con excelente respuesta al tratamiento antibiótico.
Caso clínico: Paciente de 12 arios previamente sana que consulta por pérdida brusca e indolora de la visión de 24 horas de evolución en su ojo derecho (OD). Al fondo de ojos se observó edema de papila en ojo derecho sin otras alteraciones.
Se le solicitó tomografía computada (TC) de cerebro que fue normal y a los 5 días apareció una estrella macular. Al interrogatorio refería tener un gato cachorro en su hogar, por lo que —luego de descartar otras causas— se sospechó de una posible enfermedad por arañazo de gato y se le administró tratamiento para Bartonella con azitromicina, con resolución completa del cuadro clínico.
Conclusión: Frente a un cuadro de edema papilar en un niño se debe realizar un seguimiento clínico y oftalmológico estricto, dado que la estrella macular que define a la neurorretinitis tarda en aparecer. La neurorretinitis causada por Bartonella es una patología poco frecuente. Ante un cuadro de neurorretinitis la presencia de focos de retinitis uni o bilaterales asociados puede ayudar a orientar el diagnóstico etiológico hacia una enfermedad por arañazo de gato. Es fundamental una correcta anamnesis y una exploración oftalmológica cuidadosa investigando los antecedentes de contacto, arañazo o mordedura de gato para el correcto diagnóstico y posterior tratamiento de la enfermedad. Los veterinarios deberían informar acerca de los riesgos que existen de la infestación de animales con pulgas o garrapatas y tomar medidas de control para evitarlas.
Palabras clave: neurorretinitis, Bartonella henselae, arañazo de gato.

Neuroretinitis as a manifestation of Bartonella henselae infection: a case report and review of the literature

Abstract
Objective: We report on a case of unilateral neuroretinitis as a single sign of Bartonella henselae-associated disease with an excellent response to antibiotic therapy.
Case report: Previously healthy 12-year-old female patient consulting for sudden and painless visual loss of 24 hours of evolution in her right eye (OD). Funduscopy revealed papillary edema in OD with no other alterations. 'The brain computerized tomography (CT) scan ordered was normal but after 5 days a macular star was observed. The ophthalmologist's inquiry revealed that she had a kitten at home, therefore —after ruling out other causes- she was suspected of having cat scratch disease and administered treatment for Bartonella with azithromycin, with which the clinical picture resolved completely.
Conclusion: When faced with a picture of papillary edema in a child, strict clinical and ophthalmic follow-up should be implemented, since the macular star that defines neuroretinitis takes some time to become manifest. Neuroretinitis caused by Bartonella henselae is a rare condition. In a case of neuroretinitis, the presence of associated uni- or bilateral retinitis foci may help direct etiological diagnosis towards cat scratch disease. Adequate anamnesis is vital, as well as thorough ophthalmic examination, by searching the history of exposure to cats, scratches or bites for the correct diagnosis and subsequent treatment of the disease. Veterinarians should inform about the risks of flea or tick infestation from animals and take the necessary control measures to prevent them.
Keywords: neuroretinitis, Bartonella henselae, cat scratch.

Neurorretinite como manifestaláo da infecláo por Bartonella henselae: relato de caso e reviso da literatura

Resumo
Objetivos: Relatar um caso de unilateral neuroretinite como único sinal de doerwa associada com Bartonella henselae com excelente resposta ao tratamento antibiótico.
Relato de caso: Paciente de 12 anos previamente saudável, que consulta por perda súbita e indolor da visáo, de 24 horas de evoluçao no olho direito (0D). No fundo de olhos observou-se edema de papila no olho direito sem outras alternóes. Solicitou-se tomografia computadorizada (TC) do cérebro que resultou normal e 5 dias depois apareceu urna estrela macular. Quando questionado disse ter um filhote de gato na casa, de modo que —após a exclusáo de outras causas— suspeitou-se de urna possível doerwa por arranhadura do gato e foi indicado tratamento para Bartonella com azitromicina, com resoluçao completa do quadro clinico.
Conclusáo: Frente a um quadro de edema papilar em urna criarna deve ser feita monitoriznáo clínica e oftalmológica rigorosa, dado que a estrela macular que define á neurorretinite demora em aparecer. A neurorretinite causada por Bartonella é urna patologia pouco frequente. Na preserwa de um quadro de neurorretinite, a preserwa de focos de retinite unilaterais ou bilaterais associadas pode ajudar a orientar o diagnóstico etiológico para urna doerwa por arranhadura de gato. É fundamental urna correta anamnese e explornáo oftalmológica cuidadosa, pesquisando os antecedentes de contato, arranháo ou mordida de gato para o correto diagnóstico e posterior tratamento da doerna. Os veterinários deveriam informar acerca dos riscos que existem pela infestnáo de animais com pulgas ou carrapatos e tomar medidas de controle para evitá-las.
Palavras chave: neurorretinite, Bartonella henselae, arranhadura do gato.

Correspondencia: Dra. Daniela Welschen
Av. Rivadavia 5 I 70, 6° B, Buenos Aires
Tel. 49034 I 49
danywels@hotmail.com

Introducción
La neurorretinitis es una enfermedad que consiste en una pérdida visual de moderada a severa, edema de papila y exudación macular en forma estrellada con variable inflamación vítrea.
Fue Theodore Leber el primero que en 1916 describió una entidad clínica caracterizada por pérdida de visión unilateral con edema de papila y maculopatía estrellada1. Luego, en 1977, Donald Gass le dio el nombre de neurorretinitis al observar mediante angiografía fluoresceínica que no había alteración macular sino que el edema retinal se originaba en los capilares profundos del nervio óptico2.
Dentro de la etiologías infecciosas, una de las causas más frecuentes de neurorretinitis es la enfermedad por arañazo de gato (EAG), aunque existen otras entidades que pueden asociar papiledema y estrella macular (tabla 1), como la tuberculosis (TBC), la sífilis, la toxocariasis, la histoplasmosis, la leptospirosis, la sarcoidosis, la enfermedad de Lyme, la hipertensión maligna, la diabetes y el aumento de la presión intracraneal. La neurorretinitis asociada a la EAG no se diferencia clínicamente de la neurorretinitis idiopática. A la toxoplasmosis habrá que tenerla en cuenta en el diagnóstico diferencial cuando la neurorretinitis se acompañe de retinitis adyacente al nervio óptico. El primer caso de neuroretinitis asociada a EAG fue descrito por Sweeney en 19703 . En 1995, Wong y colaboradores publicaron un paciente con SIDA y neurorretinitis con serología positiva para B. henselae4. Las manifestaciones clínicas que produce la infección por B. henselae son variadas. Entre el 5% y el 10% de los pacientes con EAG tiene compromiso ocular manifestado como síndrome oculoglandular de Parinaud, neurorretinitis y retinocoroiditis focal.

Caso clínico
Paciente femenina de 12 arios de edad que consultó por disminución abrupta de su agudeza visual en su ojo derecho. No refiere antecedentes de importancia. En el examen oftalmológico presenta una agudeza visual inicial (AV) de 5/10 que no mejora con estenopeico en su ojo derecho (OD) y 10/10 en su ojo izquierdo (OI). Los movimientos oculares, conservados y no dolorosos.
En OD se observa DPAR y alteración de la visión de los colores en el eje rojo-verde. La BMC del segmento anterior era normal en ambos ojos (AO). La PIO era 12 AO. Al fondo de ojos se observa edema de papila en OD y focos blancos de retinitis pequeños, siendo normal el OI. Su refracción era +1.25 OD y +1.50 OI.
La paciente se internó para su estudio clínico-neurológico y se le solicita TC de cerebro y órbitas, Rx tórax y hemograma. Al examen físico se encontraba en buen estado general, febrícula de 37.50, sin adenopatías, con examen de cabeza, cuello, tórax, abdomen y extremidades normal. Se le solicitó serología para toxoplasmosis, TBC, HIV, citomegalovirus, virus Epstein-Bar y también para B. henselae debido a que en el interrogatorio dirigido se constató el antecedente de un gato cachorro como mascota en el hogar de la niña.
La TC fue normal y el hemograma mostraba leucocitosis leve. A las 48 horas la paciente presentaba visión de 1/10 en OD y seguía con 10/10 en CH. Se le realizó FO en forma seriada para control y a los 5 días se observó la aparición de una estrella macular (fig. 1), por lo que se interpretó el cuadro como neurorretinitis. Se le realizó CV donde se observó un escotoma cecocentral en OD y defecto altitudinal ambos ojos (fig. 2).
Debido a las altas sospechas de neurorretinitis por Bartonella se le indicó tratamiento con azitromicina en dosis de 500 mg/día. El diagnóstico fue confirmado por la serología con técnica de inmunofluorescencia indirecta (IFI). La evolución fue favorable observándose una mejora de su AV y disminución progresiva de su edema papilar hasta la recuperación total. La duración del tratamiento fue de 6 semanas.

Discusión
De las 21 especies que existen de Bartonella, ocho producen enfermedad en humanos y cuatro, enferme dad ocular: B. bacilliformis, quintana, elizabethae y henselae (tabla 2).
La Bartonella es un bacilo aeróbico gramnegativo pleomórfico, oxidasa negativo, hemotrópico e intracelular de crecimiento lento.
Los gatos jóvenes (menores de 12 meses) representan el reservorio natural y huésped definitivo de la B. henselae5-9 La Bartonella produce en los gatos bacterie mia por varias semanas, pero son asintomáticos. Adquieren la infección de pulgas y garrapatas. El hombre es un huésped accidental y la transmisión se produce por inoculación del microorganismo a través de un arañazo o mordida de gato, y existen reportes que sugieren transmisión por picaduras de pulgas de gatos10. Los perros también se pueden infectar pero su rol como reservorio no es tan claro.
Bartonella henselae causa distintas manifestaciones en los humanos y la respuesta depende del estatus inmune del paciente. En los individuos inmunocompetentes la misma es de tipo granulomatosa y supurativa. En los inmunocomprometidos la respuesta es principalmente vasoproliferativa11 . La variedad de formas de presentarse la enfermedad estaría dada por la diferencia de virulencia entre las cepas de bartonella y los diferentes mecanismos de respuesta humoral o celular activados por la misma12-13.
La presentación más típica es un cuadro conocido como EAG. Descrita en 1950 por Debré, consiste en una infección que se caracteriza por una pápula en el sitio de inoculación (rasguño o mordedura) seguida por el desarrollo de una adenopatía dolorosa y supurativa, cursando de forma asintomática o con un cuadro pseudogripal leve y autolimitado.
El compromiso ocular puede producirse por vía sistémica o por inoculación del microorganismo a las conjuntivas y las presentaciones son variadas y de diversa gravedad14 Las manifestaciones oculares en general suceden a las sistémicas, pudiendo presentarse en ausencia de síntomas sistémicos15 como fue el caso de nuestra paciente.
La patogénesis de la afección ocular es aún desconocida. Aunque la presencia del ADN de la B. henselae ha sido descrita en la retina de los pacientes con SIDA; no se sabe si en los pacientes inmunocompetentes las especies de B. henselae causan directamente infección ocular o si la afección es secundaria a un mecanismo inmune asociado.
Las formas oculares más frecuentes de la infección por B. henselae son el SOGP descrito por Henri Parinaud en 188916, la neurorretinitis y los puntos blancos retinocoroideos.
La neurorretinitis clásica afecta al 1% o 2% de los pacientes con infección por B. henselae17 y se caracteriza por disminución o pérdida aguda uni o bilateral de la visión, asociada con defecto pupilar aferente, alteración del campo visual y edema de papila, con extensión al área peripapilar y macula18. Al reabsorberse el componente seroso del edema se produce precipitación de lípidos en la capa plexiforme externa de la retina, disponiéndose en una forma estrellada característica (ver fig. 1). Estos fenómenos fueron descritos ya en 1916 por Leber19. La neurorretinitis en forma bilateral es rara y la presencia simultánea de SOGP y neurorretinitis es también poco frecuente.
Los exudados maculares pueden tardar meses en desaparecer y a veces, luego de la resolución de la neurorretinitis, persiste una neuropatía óptica leve. Algunos quedan con palidez del nervio óptico, discromatopsias, disminución de la sensibilidad al contraste, potenciales visuales evocados alterados y defectos pu pilares aferentes persistentes20. B. quintana y grahamii son causa también de neurorretinitis, uveítis, vasculitis y papilitis21-22. B. elizabethae ha sido asociada sólo a neurorretinitis23.
Cerca de un 5% de los pacientes sintomáticos con la EAG tienen SOGP. Los pacientes presentan fiebre, conjuntivitis granulomatosa y linfadenopatía preauricular, submandibular o cervical. Los síntomas típicos incluyen ojo rojo unilateral, sensación de cuerpo extraño y epífora. La transmisión ocurre a través de las heces de las pulgas desde las manos al ojo, ya que el rasguño directo del gato en la conjuntiva es muy raro24. B. quintana también se encontró como causante de SOGP en un paciente25.
Otras manifestaciones en el segmento posterior de los pacientes con B. henselae incluyen retinitis focales o multifocales, coroiditis o retinocoroiditis con o sin la presencia de neurorretinitis o edema de papila. También se describieron casos de oclusiones de ramas de arterias y venas, desprendimiento de retina, agujero macular, panuveítis con engrosamiento difuso de la coroides simulando un síndrome de Vogt-Koyanagi- Harada, vitreítis, vasculitis y papilitis26-33.
Algo muy común en la neurorretinitis por B. henselae es la presencia de una retinitis interna multifocal aguda caracterizada por la presencia de focos blancos, profundos, pequeños (50-300p), redondos, homogéneos de predominio en polo posterior, que se resuelven espontáneamente en 2 o 3 semanas. Estas lesiones están presentes en forma bilateral en el 75% de los casos, incluso en neurorretinitis unilateral; habiéndose sugerido por algunos autores de que se trata de pequeños émbolos sépticos; siendo por lo tanto un marcador diagnóstico de dicha enfermedad y es un signo muy útil para diferenciarlo de la retinitis por toxoplasmosis, ya que en esta última no se ven. En los pacientes inmunocomprometidos infectados con B. henselae se han observado angiomatosis bacilar retinal y lesiones vasculares subretinales. También se describieron casos de uveítis anterior e intermedia por B. henselae y quintana y uveítis anterior por B. grahamii. En la serie de Kalogeropoulos, la manifestación más frecuente de bartonelosis ocular fue la uveítis intermedia34 en contraste con la serie de Terrada, donde la uveítis fue posterior35.
Las presentaciones atípicas o la infección generalizada —excepto en inmunodeprimidos— son excepcionales. Se ha relacionado con manifestaciones neurológicas (encefalitis, parálisis facial, mielitis transversa), granulomas hepatoesplénicos, osteomielitis, endocarditis y fiebre prolongada. Otras manifestaciones clínicas producidas por B. henselae muy pocos frecuentes pueden verse en la tabla 3. Se describió u caso de miocarditis luego de un ario de haber presentado vitreítis por Bartonella34. Se cree que es secundario a una respuesta mediada por el sistema inmune linfocitario36.
El diagnóstico es clínico-epidemiológico y se confirma a través de los estudios de laboratorio que incluyen: el cultivo, la pruebas serológicas y el examen histopatológico de las lesiones.
El cultivo de las muestras de sangre representa el método más sencillo de aislar B. henselae de los pacientes con fiebre recurrente, endocarditis o pelosis bacilar; sin embargo no todos los pacientes son bacteriémicos. En estos casos se debe aislar la bacteria de los tejidos u órganos afectados. En el caso de los pacientes con EAG sin compromiso sistémico se prefiere las muestras de los nódulos linfáticos.
Las pruebas serológicas más utilizadas para realizar el diagnóstico detectan anticuerpos y comprenden la técnica de IFI y ELISA y reacción en cadena de polimerasas (PCR)37. La principal limitación es la aparente falta de especificidad para distinguir entre las diferentes especies de bartonellas y otras bacterias relacionadas. Además, la sensibilidad y la especificidad de ambas técnicas dependen del valor del punto de corte utilizado para considerar el examen como positivo o negativo. En el caso de la IgG anti B. henselae por IFI, con un punto de corte >1/64, la sensibilidad y la especificidad es de 88% y 99%, levemente superior al rendimiento reportado para ELISA 85% y 95%38. La determinación de IgM ha demostrado tener menor sensibilidad que la IgG, ya sea con técnica de ELISA o IFI. Otra limitación es que no se puede determinar si la infección es activa o pasada.
La secuencia del ADN a través de muestras de los granulomas viscerales requiere de procedimientos caros e invasivos. El estudio microbiológico es complejo y de bajo rendimiento por tratarse de bacterias nutricionalmente exigentes y de crecimiento lento.
En nuestro paciente el diagnóstico fue confirmado por serología por IFI por aumento de los títulos de IgG.
En su estudio retrospectivo, Habot Wilner demostró que la tomografía de coherencia óptica (OCT) puede ser una herramienta útil para el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes con neurorretinitis por EAG, ya que permite ver el acúmulo de líquido subretinal incluso antes de que sea detectado clínicamente39.
El tratamiento es controvertido. Debido a la ausencia de estudios controlados se desconoce la terapia con antibióticos más adecuada, así como la duración del tratamiento para las distintas manifestaciones clínicas de la infección por B. henselae. Existen varias alternativas, los antibióticos de elección son: trimetroprimasulfametoxazol, azitromicina, ciprofloxacina, rifampicina, doxiciclina o tetraciclinas40. Con respecto de los corticoides, se ha demostrado que su uso no genera ningún impacto en la evolución de la enfermedad41.
La duración recomendada del tratamiento antimicrobiano para EAG es de 5 días42 y para la neurorretinitis, de 4 a 6 semanas20. Este esquema parece acortar la evolución de la enfermedad y acelerar la recuperación de la agudeza visual.
Aunque el tratamiento antibiótico en inmunocompetentes es controvertido debido a la tendencia a la resolución espontánea, en los inmunodeprimidos está indicado y es eficaz ya que son susceptibles a la enfermedad sistémica. En nuestra paciente la recuperación de la AV fue completa a los 10 días de iniciado el tratamiento con azitromicina 500 mg/d vía oral.

Agradecimiento
La autora desea expresar su agradecimiento a los doctores Emilio Dodds, Tole Mariani, Adolfo Güemes y Marta Zardini por la colaboración prestada para la realización de este trabajo.

Referencias
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