Rechazo estromal en queratoplastia lamelar: informe de un caso

Oftalmol Clin Exp 2010; 4(1): 28-31

Rechazo estromal en queratoplastia lamelar: informe de un caso

Germán A. Rodríguez Alvarez, Ignacio Manzitti, Pablo A. Chiaradía

Resumen
Se presenta el caso de un paciente de 24 años de edad con queratocono en ambos ojos y mala tolerancia al uso de lentes de contacto.
Se le realizó una queratoplastia laminar anterior profunda con la técnica de “la gran burbuja” en OI en el Hospital de Clínicas José de
San Martín, y desarrolló un rechazo de tipo estromal a los 19 días del postoperatorio, con posterior formación de pseudocámara. Luego
de una segunda cirugía reparadora y con tratamiento inmunosupresor tópico y sistémico, se revirtió el cuadro logrando transparencia
corneal y una buena agudeza visual a los 120 días, evitándose una nueva queratoplastia.
Palabras clave: Queratoplastia laminar, queratoplastia laminar anterior profunda, rechazo estromal

Abstract
We report the case of a 24-year-old with keratoconus in both eyes and poor tolerance to contact lenses. The patient underwent a deep
anterior lamellar keratoplasty using the “big bubble” technique in the left eye, and developed stromal rejection 19 days postoperatively,
with subsequent formation of pseudocámara. After a second reparative surgery and topical and systemic immunosuppressive treatment,
the clinical features reversed achieving corneal transparency and good visual acuity at 120 days, and avoiding a new keratoplasty.
Key words: lamellar keratoplasty, deep anterior lamellar keratoplasty, stromal graft rejection

Recibido: 7 jun. 2010
Aceptado: 17 jun. 2010
Autor responsable: Dr. Pablo A. Chiaradía
Jefe de la División Oftalmología y de la Sección Córnea, Hospital de Clínicas José de San Martín
Av. Córdoba 2351,
Buenos Aires
pachiaradia@gmail.com

Son de amplio conocimiento la ventajas de realizar una queratoplastia laminar ante una de tipo penetrante siempre
que el endotelio del receptor esté lo suficientemente sano, como ocurre en la mayor parte de los queratoconos¹. Podemos enumerar
diversas ventajas, como ser una cirugía extraocular sin riesgos de hemorragia expulsiva, presentar un postoperatorio más cómodo
para el paciente, ser más segura en niños y personas con retardo mental, permitir realizar un trasplante con mayores diámetros y permitir un más amplio rango de aceptación de córneas donantes. Sin embargo, la principal ventaja consiste en la prevención del rechazo endotelial, aunque siguen existiendo posibilidades de rechazo estromal y epitelial². En estos últimos casos, en general, se revierte el cuadro con tratamiento sin arruinar el botón donante. Las desventajas son que se logra una peor agudeza visual debido a opacidades o pliegues en la entrecara a nivel del eje visual, demanda más tiempo para la cirugía y es dependiente en mayor medida de la habilidad del cirujano.
El primer transplante de córnea exitoso fue realizado por Von Hippel en 1886³ y fue un procedimiento lamelar. De hecho, esta técnica se realizaba con mayor frecuencia en la primera mitad del siglo XX. La técnica fue sufriendo diversas modificaciones hasta el día de hoy, sobre todo en la búsqueda de formas de disecar el estroma lo más próximo a la membrana de Descemet para lograr una mejor agudeza visual. Entre ellas podemos destacar la técnica de “peeling off” descrita por Malbran, en la cual se realiza una disección del tejido receptor a través de una maniobra de tracción sostenida con pinza⁴. Sin embargo, muchos cirujanos siguieron
realizando la queratoplastia penetrante por la dificultad de quitar todo el estroma y por el riesgo de perforación en el procedimiento. En los últimos años, ante los avances de la técnica, ha vuelto el interés en la técnica lamelar.
Anwar describió en 2002 la técnica de “La gran burbuja” o “Big bubble”⁵. Se trata de un tipo de queratoplastia anterior profunda que, mediante la inyección de una burbuja de aire pre-descemética (anterior a la membrana de Descemet), logra una fácil separación de la membrana de Descemet del estroma, permitiendo un menor tiempo de cirugía y disminuyendo el riesgo de perforación.
El objetivo de esta presentación es comunicar el caso de un paciente operado con la técnica de Anwar que sufrió un rechazo estromal y su posterior tratamiento y seguimiento.

Presentación del caso
Paciente masculino de 24 años de edad con diagnóstico de queratocono en ambos ojos e intolerancia a lentes de contacto. Consultó en el Hospital de Clínicas de Buenos Aires para realizar tratamiento quirúrgico. La AV subjetiva corregida era de 20/20 en OD (esf -0,50 cil -2,00 x 45°) y 20/100 en OI (esf -13,00 cil -1,75 x 111°). El paciente presentaba como datos de comorbilidad ocular, rosácea y conjuntivitis papilar con queratitis de dos semanas de evolución al momento de la primera consulta. En aquel momento se inició tratamiento sistémico con doxiciclina. Siete meses después de la primera consulta uno de los autores (IM) realizó una queratoplastia lamelar con la técnica de la gran burbuja en OI. Durante la cirugía en el momento de la disección se produjo una microperforación de la membrana de Descemet en hora 12 (fig. 1). Se colocó botón corneal donante central con una relación donantereceptor de 8,25-8,00 mm y se suturó el mismo con 16 puntos separados de nylon 10-0. Se indicó moxifloxacina 0,5% y acetato de prednisolona 1% con fenilefrina 0,12% tópico cada 2 horas y cefalexina 500 mg VO cada 6 horas.
En los controles postoperatorios de la primera semana el paciente se presentó sin edema corneal, cámara anterior formada, membrana de Descemet aplicada, sin signos de inflamación o de rechazo. El único evento a destacar fue la extracción de un punto flojo en hora 6.
A los 19 días de postoperatorio el paciente se presentó con signos de rechazo estromal: edema estromal, vasos estromales, hiperemia conjuntival e infiltración de algunos puntos inferiores y superiores. Se ingresó el paciente a quirófano y se repusioeron los puntos flojos y con secreción (fig. 2). En el mismo procedimiento se realizó inyección parabulbar, subconjuntival e intramuscular de fosfato
de dexametasona. Dos días después no se observó mejoría y además el paciente mostraba edema bipalpebral y pseudocámara. Al día siguiente se observó protrusión inferior del botón corneal y queratolisis con adelgazamiento de la córnea (melting) en zona receptora (fig. 3). Ante la imposibilidad de usar inmunosupresores por tener una afección dentaria y con un conteo de glóbulos blancos (CGB) de 21.000 cel/μL, se continuó con la medicación tópica y se agregó acetazolamida 250 mg VO cada 6 horas. Al otro día se realizó en quirófano un drenaje de la pseudocámara, se extrajeron puntos flojos logrando una tensión homogénea en todo el botón corneal y se colocó aire en cámara anterior (fig. 4). Se indicó reposo absoluto y se agregó ciclosporina 0,05% tópica 4 veces por día.
Luego de 25 días de controles exhaustivos con buena evolución y disminución de las dosis del tratamientotópico, tras la autorización del Servicio de Alergia y con CGB 5.800 cel/μL se comenzó con azatioprina 50 mg por día. Para ese entonces todavía se mantenía el injerto sin epitelizar y presentaba menor edema estromal con una AV sin corrección de 20/200 OI. En los días posteriores siguió evolucionando favorablemente con clara mejoría en el edema, logrando la trasparencia de la córnea central aproximadamente a los 120 días de la última cirugía con una AV de 20/100 sin corrección y 20/30 con agujero estenopeico (fig. 5).

Figura 1. Primera cirugía. Momento de la microperforación en hora 12. Se observa la salida de humor acuoso.

Figura 2. Signos de rechazo estromal a los 19 días postoperatorios.
Edema estromal, vasos estromales, hiperemia conjuntival e infiltración de puntos.

Figura 3. Sin mejoría 21 días postoperatorios. Se suma el edema bipalpebral, la pseudocámara y queratolisis.

Figura 4. La córnea en el postoperatorio inmediato de la segunda cirugía reparadora con aire en cámara anterior.

Figura 5. La córnea a los 120 días postoperatorios de la segunda cirugía. El
injerto está transparente con buena agudeza visual corregida.

Discusión
La técnica de Anwar presenta diferentes pasos a seguir⁵. En un primer lugar se realiza una trepanación parcial del 60% al 80% de espesor corneal. Se elige un punto conveniente de la circunferencia para introducir una aguja de 27 g o 30 g unida a una jeringa con aproximadamente 3 ml de aire. La aguja se introduce bisel hacia abajo, en el estroma central corneal del sitio del surco trepanado y bajo control visual se avanza unos 3 a 4 mm de la entrada en dirección media entre radial y tangencial hasta que el bisel se entierra por completo. Luego se lleva a cabo la inyección de aire, esperando la formación de una “gran burbuja” de aparición súbita que generalmente se corresponde con los límites de la trepanación. Esto se acompaña por una disminución brusca de la resistencia de la jeringa y se puede observar inequívocamente como una burbuja y con la córnea anterior de color blanco. Cuando se forma la “gran burbuja” se procede a realizar una paracentesis fuera del borde de la misma pero no se drena líquido. Posteriormente se realiza
una queratectomía superficial anterior dejando una capa fina de estroma anterior a la burbuja y se drena un poco de humor acuoso a través de la paracentesis. Luego se produce el destechamiento de la gran burbuja colapsándola con un bisturí en el centro del estroma remanente. Esto se puede observar como un oscurecimiento del botón. Entonces con una espátula se lleva a cabo la disección del estroma y se termina cortándolo del borde de la trepanación inicial. Queda entonces la membrana de Descemet desnuda con
su caraterístico brillo y transparencia. Finalmente, el botón donante es desprovisto de endotelio y membrana de Descemet y se sutura al estroma receptor periférico sobre la Descemet desnuda receptora.
La queratoplastia lamelar posee muchas ventajas sobre la queratoplastia penetrante, por lo tanto debería considerarse como opción seria, siempre que el paciente cumpla los requisitos para ser un buen candidato. Diversos estudios que contrastan diferentes técnicas de queratoplastia laminar anterior profunda con la técnica penetrante muestran resultados comparables con respecto de mejor
agudeza visual corregida lograda, resultados refractivos y complicaciones^6-7. La queratoplastia laminar presenta un mayor desafío para el cirujano, pero permite evitar el riesgo de rechazo endotelial y de falla endotelial tardía^{6, 8}. A pesar de eso, existe riesgo de rechazo epitelial y estromal, este último acorde con el caso reportado. Además, un estudio demostró casi el doble de riesgo de falla temprana en las laminares profundas, aunque con similares resultados en cuanto a la sobrevida de los injertos fuera de esos casos⁷. No observamos en nuestro caso los signos de rechazo epitelial que usualmente ocurren previo al rechazo estromal². El riesgo de rechazo es mayor en pacientes atópicos, en córneas vascularizadas y en pacientes con rechazos previos. También se consideran riesgos de rechazo la edad joven del paciente, los injertos grandes, antecedentes de cirugías previas y coexistencia de queratitis por Herpes simplex². Por eso creemos muy importante el estudio preoperatorio del paciente con el fin de minimizar estos riesgos y elegir la técnica adecuada. Debe ser tenido en cuenta la patología preexistente del paciente, en nuestro caso una rosácea que pudo haber predispuesto a un riesgo mayor y es por eso que la técnica de elección fue la descrita.
La técnica de Anwar mostró agudezas visuales comparables con la queratoplastia penetrante pero demostró menos complicaciones, incluso comparado con otras técnicas de queratoplastia laminar anterior profunda en queratocono⁹.
Es por eso que está demostrando ser la técnica adecuada cuando se quiere lograr un buen resultado óptico y por diversas razones no se quiere recurrir a un transplante de tipo penetrante¹⁰. Ante un rechazo estromal como el caso reportado, en el cual nos vimos imposibilitados de usar inmunosupresores de inicio, la terapia corticoidea tópica y sistémica tuvo buenos resultados luego de una cirugía en la que se drenó la pseudocámara formada, se extrajeron los puntos flojos y se inyectó una burbuja de aire en cámara
anterior. A los 120 días de efectuado el injerto se logró una buena agudeza visual corregida, evitándose la falla del injerto y previniendo una nueva queratoplastia. Actualmente el paciente lleva 23 meses de seguimiento de la última cirugía sin presentar nuevos rechazos.

Referencias

1. Blackmon S, Semchyshyn T, Kim T. Penetrating and lamellar keratoplasty. En: Duane’s Clinical ophthalmology, 2005, v. 6, cap. 26.
2. Watson SL, Tuft SJ, Dart JKG. Patterns of rejection after deep lamellar keratoplasty. Ophthalmology 2006; 113: 556-60.
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4. Malbran E, Malbran ES, Malbran J, Menescaldi C. Rechazo corneal post queratoplastia laminar anterior predescemética
   en pacientes con ectasias corneales no inflamatorias. Oftalmol Clin Exp 2007; 1: 7-11.
5. Anwar M, Teichmann KD. Big-bubble technique to bare Descemet’s membrane in anterior lamellar keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 398-403.
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10. Malbran ES. Queratoplastía lamelar anterior. En: Chiaradia P. La córnea en apuros. Buenos Aires: Ediciones Científicas Argentinas, 2006, p. 308-316.