Efectividad del bevacizumab intravítreo como coadyuvante en el tratamiento de la enfermedad de Coats

Título

Efectividad del bevacizumab intravítreo como coadyuvante en el tratamiento de la enfermedad de Coats

Autor

Alejandra C. Iurescia
Verena Reinante
Luis Díaz González

Texto

Oftalmol Clin Exp 2010; 4(1): 16-19

Trabajos Originales
Efectividad del bevacizumab intravítreo como coadyuvante en el tratamiento de la enfermedad de Coats

Alejandra C. Iurescia, Verena Reinante, Luis Díaz González

Resumen
Objetivo: Comparar la efectividad del tratamiento convencional y combinado con la aplicación de bevacizumab intravítreo en pacientes con enfermedad de Coats.
Pacientes y métodos: Estudio prospectivo, intervencional y comparativo sobre un total de seis pacientes con enfermedad de Coats
unilateral. Se realizó examen oftalmológico completo. Se utilizó la clasificación de Shields dividiéndolos en dos grupos. Un grupo
recibió tratamiento con bevacizumab como terapia coadyuvante y el otro grupo fue sometido a tratamiento convencional con diodo
láser o crioterapia.
Resultados: Al primer grupo se le practicó una única inyección de bevacizumab a una dosis de 1,25 mg/0,05 ml. Este estaba comprendido por 3 niños de sexo masculino de edades entre 5 y 8 años. Se les había realizado previamente fotocoagulación con diodo láser en los 360 grados a dos de ellos y crioterapia a uno. Al segundo grupo, en el que se presentaban 3 niños, dos de sexo masculino y uno femenino, de edades entre 2 y 6 años, sólo se le realizó tratamiento convencional con diodo láser a dos de ellos y uno con crioterapia. Se encontró que el grupo 1 disminuyó el líquido subretinal, no presentó recurrencia con notable mejoría de la agudeza visual. En el grupo 2 uno de ellos quedó con desprendimiento de retina plano y en los otros dos disminuyó el fluido subretinal pero la agudeza visual no tuvo una variación significativa.
Conclusión: El tratamiento con bevacizumab intravítreo es bien tolerado y se evidencia una respuesta favorable con respecto de otras modalidades de tratamiento para la enfermedad de Coats, razón por la cual consideramos que es útil como terapeútica coadyuvante al tratamiento convencional.
Palabras clave: enfermedad de Coats, tratamiento, bevacizumab, agudeza visual.

Effectiveness of bevacizumab in the treatment of Coats’ disease

Abstract
Objective: To compare the effectiveness of conventional therapy combined with intravitreal injection of bevacizumab in patients with
Coats’ disease.
Patients and methods: Prospective, interventional, comparative study of a total of six patients with unilateral Coats’ disease. Complete eye examination was performed. We used the classification of Shields dividing them into two groups. One group received treatment with bevacizumab as adjuvant therapy and the other group underwent conventional treatment with cryotherapy or diode laser.
Results: Patients in group 1 underwent a single injection of bevacizumab at a dose of 1.25 mg/0.05 ml . This was comprised of three
male children aged between 5 and 8 years. They had previous treatment performed with diode laser photocoagulation at 360 degrees
in two of them and one received cryotherapy. The group 2, which had three children, two males and one female, aged between 2 and
6 years, only conventional treatment was performed with a laser diode in two cases and cryotherapy in one case. It was found that
patients in group 1 had decreased subretinal fluid and no recurrences with improvement of visual acuity. In group 2, one of them had
persistent flat retinal detachment and the other two subretinal fluid; decreased visual acuity but had no significant change.
Conclusion: Treatment with intravitreal bevacizumab is well tolerated and shows a favorable response regarding to other treatment
modalities for Coats’ disease, which is why we consider it useful as a therapeutic adjunct to conventional treatment.
Key words: Coats’ disease, therapy, bevacizumab, visual acuity.

Recibido: 13 abril 2010
Aceptado: 20 mayo 2010
Autor responsable: Dra. Alejandra Iurescia
Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan
Combate de Los Pozos 1881
Buenos Aires
aleiure@gmail.com

En 1908, George Coats describió un desorden vascular retinal idiopático con telangiectasias y exudados intra
y subretinales con depósitos amarillentos por los cristales de colesterol y macrófagos, asociado con desprendimiento de retina
exudativo1-8. Esta entidad se caracteriza por ser una enfermedad aislada, unilateral y que afecta más frecuentemente a niños de sexo masculino. La edad promedio de presentación es entre los 4 y 8 años. Estos niños presentan leucocoria, estrabismo y disminución de la agudeza visual en estadíos avanzados.
Las distintas modalidades de tratamiento tienen como finalidad obliterar los vasos retinales afectados ya sea con fotocoagulación con
láser o crioterapia. La utilización de anti factor de crecimiento vascular endotelial (anti-VEGF) resulta ser efectivo como tratamiento coadjuvante para el manejo de los trastornos vasculares proliferativos.
El objetivo de esta presentación es comparar la efectividad del tratamiento convencional solo y asociado a bevacizumab intravítreo en pacientes con enfermedad de Coats.

Pacientes y métodos
Se realizó un estudio prospectivo, intervencional y comparativo de seis pacientes con enfermedad de Coats, definida como telangiectasia idiopática retinal con exudación intra y/o subretinal sin signos apreciables de tracción vitreorretinal8.
El examen oftalmológico completo incluyó agudeza visual, biomicroscopía y fondo de ojo; la ecografía, retinografía color y la fundoscopía detallada se realizó bajo anestesia general. Se utilizó la clasificación de Shields y col. que divide a la Enfermedad de Coats en 5 estadios (Tabla 1). Se dividieron en 2 grupos: el grupo 1 fue sometido a tratamiento con bevacizumab, (Inhibidor del Factor de Crecimiento Endotelio Vascular) y el grupo 2 a tratamiento convencional con Diodo Laser, crioterapia o terapia
combinada de ambos.
Se realizó en cada paciente una única inyección de Bevacizumab a una dosis de 1,25 mg/0,05 ml, a 3 mm del limbo entre hora 12 y hora 3.

Tabla 1. Clasificación de la enfermedad de Coats.

Tabla 2. Características de los pacientes, evolución de agudeza visual y terapéutica recibida.

Resultados
Se evaluaron seis pacientes, cinco de sexo masculino y uno de sexo femenino, que ingresaron al Servicio de Oftalmología del Hospital Garrahan con diagnóstico de enfermedad de Coats. El rango de edad fue de 2 a 8 años con un promedio de 5 años. Las características de los pacientes figuran en la tabla 2.
En el primer grupo se incluyeron a tres niños, todos de sexo masculino, rango de edad de 5 a 8 años al momento de la consulta. La patología comprometía el ojo izquierdo en todos los pacientes y recibieron tratamiento con bevacizumab. A dos de ellos se les realizó previamente fotocoagulación de diodo láser en los 360 grados y a otro, crioterapia. El segundo grupo se hallaba compuesto por 3 niños, dos de sexo masculino y uno femenino, rango de edad de 2 a 6 años, dos en ojo derecho y uno en ojo izquierdo. En dos
pacientes se realizó diodo láser y en uno de ellos, criocoagulación.
Luego del tratamiento en los pacientes del grupo 1 se observó una importante reabsorción del fluido subretinal en todos ellos y ninguno tuvo recurrencia, por lo que se encontró que la leucocoria era estéticamente menos visible y con una notable mejoría en la agudeza visual. No se presentaron complicaciones oculares o sistémicas en ningún paciente.
En el grupo 2 luego del tratamiento, uno quedó con desprendimiento de retina plano y los otros dos pacientes mejoraron el fluido quedando con igual agudeza visual, en MPL, y leve mejoría en los pacientes 2 y 3 de bultos a CD,y de NPL a MPL (tabla 2). La evolución de la agudeza visual en ambos grupos se observa en la tabla 2.

Discusión
La enfermedad de Coats se manifiesta en jóvenes durante la primera década de la vida. Suele afectar a un solo ojo, es bilateral en el 10% de los casos y tiene una clara preponderancia en el sexo masculino en una proporción de 3/1. Coats realizó la primera descripción de esta patología en 19081 y en forma similar a los aneurismas miliares de Leber se distribuye por la periferia retinal aunque en algunos casos pueden estar muy próximos a la mácula. Actualmente se considera que ambas entidades son expresiones
diferentes de un mismo proceso. Ya Leber en 1915 sugirió que la enfermedad que lleva su nombre era una forma leve de la enfermedad de Coats. Esto fue confirmado por Reese quien en 1959 describió dos casos de enfermedad de Leber típica que evolucionaron a la enfermedad de Coats típica.
Se han realizado varias clasificaciones clínicas de ésta enfermedad (tabla 3) habiéndose utilizado en este trabajo la que hicieron Shields y colaboradores en el año 20009. Esta clasificación divide a la patología en cinco estadios: el estadio 1, sólo telangiectasia; estadio 2: telangiectasia asociada con exudación, que se divide en 2A exudación extrafoveal y 2B exudación foveal; estadio 3: desprendimiento de retina exudativo (3A subtotal y 3B total); estadio 4: desprendimiento de retina y glaucoma secundario y estadio 5: enfermedad avanzada9.
La fotocoagulación con láser se usa en forma exitosa cuando la enfermedad no presenta desprendimiento de retina; en décadas pasadas se usaba fotocoagulación con xenón ya que era el único método disponible10-13. La gran tracción vitreorretinal y el daño en retina hizo que se reemplazara con una técnica más avanzada para la época que fue el láser de argón. Le siguió la criocoagulación y la terapéutica más avanzada fue con diodo laser14-19. En algunas instancias es necesario realizar más de un tratamiento. Es muy importante resolver las anomalías de la periferia vascular retinal mejorando de esta manera la exudación macular20.
Muchas veces el pronóstico visual es pobre acompañándose de desprendimiento de retina. Algunos autores recomiendan tratarlo para evitar el glaucoma neovascular. Otras causas de baja visión son la persistencia del fluido subretinal y fibrosis tardía a nivel macular8.
El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) actúa en la iniciación de la angiogénesis produciendo un incremento de la permeabilidad vascular, migración y proliferación de células endoteliales21. El bevacizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado IgG que se une e inhibe la actividad biológica del VEGF en todas sus isoformas en el humano21. El uso de bevacizumab (Avastin®)
como factor inhibidor de VEGF en terapéutica ocular está siendo estudiado en diversas patologías con producción de neovasos, sobre todo en segmento posterior en el manejo de las membranas neovasculares. En la enfermedad de Coats este tipo de modalidad terapéutica es relativamente más nueva y lograría reducir la exudación subretinal e intrarretinal22- 24.

Tabla 3. Clasificaciones de la enfermedad de Coats.

Conclusión
El tratamiento de la enfermedad de Coats con bevacizumab intravítreo es bien tolerado y se evidencia una respuesta favorable con respecto de otras modalidades terapéuticas; particularmente cuando se la aplica en forma conjunta con el tratamiento convencional, razón por la cual consideramos que es útil como terapéutica coadjuvante para esta patología.

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